iso

Давление пролежня

270

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.+

Термин «пролежень», происходящий от латинского слова decumbere (лежать), не совсем корректен. В действительности пролежни могут развиваться не только при  длительном лежании пациента, но и в результате любого давления извне, особенно в зоне костных выступов, а также при нарушенной иннервации тканей вследствие повреждений или заболеваний головного и спинного мозга. Клинически более правильно рассматривать указанный патологический процесс как язву, образующуюся вследствие давления.

Статистические данные о частоте развития пролежней по лечебно-профилактическим учреждениям Беларуси отсутствуют. Согласно информации зарубежных авторов, в реабилитационных медицинских центрах пролежни образуются у 15–20 % пациентов. Результаты исследований позволили установить, что около 17 % всех госпитализированных имеют пролежни или находятся в группе риска. Если уходом занимаются специально обученные сиделки, распространенность снижается до 8,1 %. Оценочная стоимость лечения пролежней у одного пациента составляет не менее 5 000–40 000 долларов. В Великобритании расходы по уходу за пациентами с пролежнями оцениваются в 200 млн фунтов стерлингов и ежегодно возрастают на 11 %. +

В развитых странах распространенность пролежней, осложняющих течение других заболеваний, составляет  не менее 16 %, а летальность среди таких пациентов возрастает на 20–30 %. Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному увеличению медицинских и немедицинских экономических затрат. Увеличивается продолжительность госпитализации, появляется потребность в дополнительных перевязочных и лекарственных средствах. Нельзя не учитывать физический и моральный дискомфорт, испытываемый пациентом. Своевременная профилактика позволяет предупредить  развитие пролежней у пациентов из группы риска более чем  в 80 % случаев. +

Пролежни мягких тканей относятся к серьезным осложнениям при нарушении питания тканей под воздействием внешнего давления или в результате различных системных заболеваний. Чаще пролежни встречаются у пациентов с травмами позвоночника и спинного мозга, тяжелой черепно-мозговой травмой, инфарктом мозга, онкопатологией. Отсутствие правильного ухода за кожей, противопролежневых матрасов ускоряет и усугубляет процесс развития пролежней. Более 80 % удается вылечить консервативно, однако пролежни 3-й и особенно 4-й стадии, как правило, требуют хирургического вмешательства. +

Этиология, патогенез и факторы риска

Под пролежнями  (хроническими язвами мягких тканей) понимают патологические изменения кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей, других тканей организма, развивающиеся по типу нейротрофического расстройства, причинами которого являются нарушение иннервации, крово- и лимфообращения участка тела при длительном контакте с твердой поверхностью в результате сдавления, трения или смещения кожи либо при сочетании этих факторов. +

Декубитальная язва в МКБ-10 имеет шифр L89. Пролежни развиваются на участках тела, прилегающих к твердой поверхности, и характеризуются стадийностью процесса. Патологические изменения начинаются с застоя кровообращения и при отсутствии профилактических мероприятий и лечения заканчиваются развитием нейротрофического влажного или сухого некроза и сепсиса. Длительное (более 1–2 часов) давление приводит к нарушению микроциркуляции и трофики тканей над костными выступами, развивается гипоксия с последующим появлением язвы. Повреждение мягких тканей в результате трения возникает при перемещении пациента, если кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травмированию кожи и более глубоких мягких тканей. Повреждение от сдвига развивается при неподвижности кожных покровов и смещении лежащих глубже тканей с нарушением микроциркуляции, повреждением кожи.+

Итак, главные факторы, способствующие образованию пролежневых язв, — непрерывное давление, трение и влажность. Быстро развиваются они у истощенных пациентов, с застойными явлениями при сердечно-сосудистой недостаточности. Локализуются на выступающих участках. Большую роль играют также ограниченная двигательная активность, недостаточное питание и уход, недержание мочи и кала. Свою лепту вносят сопутствующие заболевания: сахарный диабет, болезнь Паркинсона, параплегия. К социально-демографическим факторам риска относят принадлежность к мужскому полу, возраст старше 70 лет и нехватку обслуживающего персонала. Непрерывное давление в течение 2 часов вызывает необратимые изменения в тканях (при отсутствии давления каждые 5 минут в тканях возникают минимальные изменения без каких-либо последствий). Мышечные волокна более чувствительны к ишемическому воздействию, поэтому трофические нарушения развиваются прежде всего в мышечном слое над костным выступом и затем распространяются в направлении к коже. Решающую роль в образовании язв играют силы смещения — трение приводит к слущиванию защитного внешнего рогового слоя кожи. Если изголовье кровати приподнято и тело пациента сползает вниз, давление перемещается на крестец и глубокую фасцию. Совокупное действие сил смещения и непрерывного давления может привести к развитию пролежневых язв и при низком внешнем давлении. +

Пациент в сознании и с сохраненной болевой восприимчивостью может сообщить медперсоналу и ухаживающим за ним лицам о покалывании и потере чувствительности в зонах вероятного развития пролежней. Первым признаком является венозная эритема синюшно-красного цвета различной степени интенсивности в местах соприкосновения костных выступов тела с матрасом.+

Есть наиболее и наименее уязвимые участки кожных покровов. Частота возникновения пролежней и локализация определяются преимущественным положением тела в течение суток, доминирующим заболеванием (состоянием пациента) и его длительностью. Типичными участками локализации пролежней являются:+

  • при положении на спине — область крестца и копчика, ягодиц, остистых отростков позвоночника, лопаток, пяток;
  • при положении на животе — область коленных суставов, гребней подвздошной кости, выпирающей поверхности груди;
  • при положении на боку или полусидя — область седалищных бугров.

Как правило, пролежни возникают в крестцовой, седалищной и вертельной областях (в 70 % случаев). Несколько реже встречаются пролежни пяток, локтевой и лодыжечной областей, грудного отдела позвоночника, ушной раковины. Еще реже развиваются они в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка и ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп и в складках молочных желез. На разных участках тела могут быть пролежни различных стадий. Нередко они приводят к осложнениям, наиболее серьезным из которых является сепсис. Во многих случаях развивается гнилостная и анаэробная неклостридиальная инфекции мягких тканей (некротический целлюлит, некротический фасциит, некротический миозит).+

 Классификация пролежневых язв. Оценка риска их образования

Известно множество классификаций пролежневых язв. В отечественной литературе и медицинской практике широко применяется вариант, предложенный В. П. Балич и О. Г. Коган. Они выделяют 5 стадий пролежней: поверхностные, глубокие, глубокие с боковыми карманами, глубокие с остеомиелитом подлежащей кости, пролежни рубца.+

Наиболее важным в профилактике является выявление риска развития пролежня. Предложены оценочные шкалы, например Norton (1962), Waterlow (1985), Braden (1987), Medley (1991). Шкала Norton, благодаря простоте и быстроте оценки степени риска, стала наиболее популярной среди среднего медперсонала.  Здесь учитываются 5 показателей: физическое состояние, сознание, активность, подвижность, наличие недержания. Факторами риска развития пролежней являются уровень и тяжесть повреждения спинного мозга, уровень и характер нарушения чувствительности, активность и подвижность больного, нарушение функции тазовых органов. Отягчающими — лихорадка, сопутствующие инфекции, анемия, неполноценное питание и сниженная либо повышенная масса тела, спастический и болевой синдромы, сухость кожных покровов. Возникновение пролежней сопровождается развитием инфекционных осложнений с абсцессами, гнойным артритом, септицемией и сепсисом, остеомиелитом и ростом угрозы летального исхода.+

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми и необратимыми, внутренними и внешними. Внутренние обратимые: истощение, ограниченная подвижность, анемия, недостаточное употребление белков и витаминов, обезвоживание, гипотензия, недержание мочи и/или кала, неврологические расстройства, нарушение периферического кровотока, спутанность сознания, кома. К внутренним необратимым относится старческий возраст. Внешние обратимые: плохой гигиенический уход, складки на постельном и/или нательном белье, неправильная техника перемещения пациента в кровати, поручни кровати, средства фиксации пациента, травмы позвоночника, костей таза, повреждения спинного мозга. Внешний необратимый фактор — обширное хирургическое вмешательство продолжительностью свыше 2 часов.+

Пролежень как хроническая язва мягких тканей существует обычно длительное время, претерпевает ряд патологических изменений, вызывает множество осложнений. Клинические проявления обусловлены патогенностью возбудителя, степенью нарушения кровообращения пораженной зоны, характером изменений в мягких тканях и костных образованиях. В период меньше месяца образуется некроз мягких тканей и начинается отторжение некротических масс. Развиваются воспалительная реакция вплоть до выраженной интоксикации, гипертермия, лейкоцитоз, нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Длительно существующие гнойно-некротические поражения мягких тканей, гнойный артрит, остеомиелит, осложняющие течение пролежней, отсутствие надлежащего ухода за пациентом, неполноценное или несвоевременно начатое лечение может усугубить развитие сепсиса.+

В случае благоприятного течения с очищением пролежня от некротических масс на сроке от 1 до 3 месяцев начинаются репаративные процессы с появлением грануляционной ткани и краевой эпителизации. К 3–6 месяцам в  результате активной эпителизации пролежень может зажить с образованием рубца, а при неблагоприятном течении или больших размерах (диаметр 10 см и более) — превратиться в хроническую язву. У пролежней, существующих от 6 месяцев до 3 лет, края перерождаются с образованием рубцовых деформаций, гиперкератоза, препятствующих эпителизации, либо развиваются рецидивирующие язвы или  свищевые формы вследствие остеомиелита подлежащих тканей. Происходит дальнейшее инфицирование пролежней с преобладанием устойчивой к антибиотикам микрофлоры.+

С целью унификации научного подхода к клиническим вопросам  в 1992 году Международным агентством в сфере здравоохранения  и научных исследований (Agency for Health Care Policy and Research) рекомендована весьма простая и вместе с тем максимально приближенная к практике классификация пролежней.+

271

1-я стадия пролежней характеризуется как венозная эритема в месте выступающих костных участков тела, не распространяющаяся на здоровые участки кожи и не нарушающая ее целостности.

2-я стадия характеризуется небольшими по площади поверхностными повреждениями кожи. Изменения эпидермиса сводятся к его истончению, шелушению и образованию пузырьков. Венозный застой вызывает нарушение питания тканей и их иннервации, а избыток жидкости — мацерацию. Может определяться поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.

Для пролежней 3-й стадии свойственно некротическое поражение кожи на всю глубину с вовлечением в процесс глубоких слоев, подкожной клетчатки, мышц с гнойным типом воспаления и начинающимися процессами некроза, но не глубже фасции. Визуально пролежень выглядит как рана с нагноением или без него, в центре которой определяется кратер, иногда черного цвета, с отечными и гиперемированными окружающими тканями.

Признаки 4-й стадии: локальная полость или дефект, образованный в результате не только обширного поражения кожи с полной утратой толщины и подкожной клетчатки, но и некроза или разрушения более глубоких структур: мышц, костей, сухожилий, связок, капсул суставов. Края полости — стенки дефекта, на которых продолжается гнойное воспаление.

272

Баллы суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:+

1–9 баллов — нет риска; 10–14 баллов — есть риск; 15–19 баллов — высокая степень риска; 20 баллов и более — очень высокая степень риска.+

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в том случае, если при первичном осмотре сумма баллов составляла 1–9.+

Владимир Хрыщанович, заведующий кафедрой неотложной хирургии БелМАПО;

Игорь Ладутько, доцент кафедры неотложной хирургии БелМАПО;

Алексей Серебряков, старший преподаватель кафедры пластической хирургии и камбустиологии БелМАПО;

Алексей Пищуленок, заведующий отделением гнойной хирургии ГКБСМП Минска.

 

(Окончание следует.)          Газета «Медицинский вестник»

Адрес
220024, г. Минск, ул. Лейтенанта
Кижеватова, д.58, пом.4

Справочная служба
+375 (17) 212 76 21

«Горячая» линия
+375 (17) 287 00 01

«Телефон доверия»
+375 (17) 398 19 99

Факс
+375 (17) 201 91 60

Платные услуги
+375 (17) 287 00 10
(многоканальный)
перерыв на обед:
13.00-13.30