Справочная служба

+375 (17) 276-76-21

все телефоны

«Горячая» линия +375 (17) 287 00 01

«Телефон доверия» +375(17) 240 19 99

Платные услуги +375 (17) 287 00 10
(многоканальный)
время работы:
8.30 - 16.30 понедельник-четверг
8.30 – 15.30 пятница
перерыв на обед: 13.00-13.30

Информацию о поступивших пациентах можно уточнить по тел.
+375 (17) 276 76 21 (с 8.00 до 20.00)
+375 (17) 287 00 00 (ночью)

Факс +375(17) 354 98 60

Экстренная психологическая помощь «Телефон доверия для взрослых»
+375 (17) 352 44 44
+375 (17) 304 43 70

RU BE EN

Инфекция COVID - 19. Этиология, клиника, лабораторная диагностика. Микробиологическая (специфическая) диагностика

20 05 2022 1

  1. Этиология
  2. Патогенез COVID – 19
  3. Клиника. Клинические формы COVID – 19
  4. Алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID - 19
  5. Литература.

Этиология COVID-19

COVID-19 — несегментированный РНК-вирус. COVID-19 относится к семейству коронавирусов. До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus.

Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано. С 2012 г. по 31 января 2020 г. зарегистрировано 2519 случаев коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 866 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания. Короновирусы, к которым относится SARS-CoV-2, обычно вызывают ОРВИ, но к этому же семейству относятся опасные вирусы SARS-Cov и MERS-CoV, вызывающие тяжелый острый респираторный синдром и ближневосточный респираторный синдром соответственно. Генетическая последовательность SARS-CoV-2 сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 79%. COVID-19 мутирует, что может только усложнить ситуацию.

По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие. Вирулентность и пути передачи со временем будут меняться.

Патогенез COVID-19

Патогенез COVID-19 изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении SARS-CoV-2 в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение. Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (ACE2). Рецепторы ACE2 представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС. Однако основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие пневмонии. SARS-CoV-2 может проникать в клетки человека через белковый вырост молекулы CD147. Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости (Lamina cribrosa) может привести к поражению головного мозга. Изменение обоняния (гипосмия) у больного на ранней стадии заболевания может свидетельствовать о поражении ЦНС.

Попав в клетку, РНК запускает процесс репликации вируса. Вирус собирается несколькими независимыми частями, после этого пузырьки, содержащие вирион, сливаются с плазматической мембраной, происходит выделение вируса. В отличие от других патогенных коронавирусов, вызывающих сезонное ОРВИ, SARS-CoV-2 реплицируется в верхних дыхательных путях без выраженной клинической картины.

Клиника COVID – 19

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам проводится вне зависимости от вида оказания медицинской помощи комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния, включающий:

  • сбор анамнеза,
  • физикальное обследование,
  • исследование диагностического материала методом ПЦР,
  • пульсоксиметрию.

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.

Клинические формы COVID -19:

  1. Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения.
  2. Пневмония без дыхательной недостаточности.
  3. Пневмония с ОДН (острая дыхательная недостаточность).
  4. ОРДС (острый респираторный дистресс - синдром).
  5. Сепсис.
  6. Септический (инфекционно-токсический) шок.

Различают легкие, средние и тяжелые формы.

Клинические особенности новой коронавирусной инфекции COVID-19:

- инкубационный период 2 до 14 суток;

- повышение температуры тела (>90%) (отсутствие лихорадки не исключает COVID-19);

- кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80 %;

- одышка (55%) - наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8 дню от момента заражения;

- миалгии и утомляемость (44%);

- ощущение заложенности в грудной клетке (>20%).

Также установлено, что среди первых симптомов могут быть - головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться в отсутствии повышения температуры тела.

Клинические состояния, ассоциированные с COVID-19.

Легкое течение - заболевание протекает в легкой форме у 80%. Пациенты с неосложненной формой могут иметь неспецифические симптомы: лихорадка, головная боль, одышка, усталость, общее недомогание, боль в мышцах, кашель (с мокротой или без), отсутствие аппетита, боль в горле, заложенность носа. В редких случаях у пациентов могут наблюдаться диарея, тошнота и рвота. У пожилых и иммунокомпрометированных пациентов могут наблюдаться атипичные симптомы.

Пневмония ассоциированная с COVID-19 легкой и средней тяжести:

- взрослые без признаков тяжелой пневмонии, которые не нуждаются в дополнительной терапии кислородом.

- дети без признаков тяжелой пневмонии, у которых отмечается кашель или затрудненное дыхание + тахипноэ (тахипноэ у детей (вдох/мин): <2 месяцев: ≥60; 2–11 месяцев: ≥50; 1–5 лет: ≥40).

COVID-19 тяжелая пневмония

- взрослые и подростки: лихорадка или подозрение на острую респираторную инфекцию плюс один из признаков: частота дыхания >30 вдохов/мин; тяжелая дыхательная недостаточность; SpO2≤93% на воздухе в помещении.

- дети с кашлем или затрудненным дыханием, плюс хотя бы один признак: центральный цианоз или SpO2<90%; тяжелые респираторные нарушения (например, хрипы, очень сильная боль в груди); признаки пневмонии с тревожными симптомами: отказ от груди у новорожденных, неспособность пить, вялость, потеря сознания или судороги. Могут наблюдаться и другие признаки пневмонии: впалая грудная клетка, тахипноэ. В то время как диагноз ставится по клинической картине, визуализация грудной клетки может выявить или исключить некоторые легочные осложнения.

Алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19.

Лабораторная диагностика:

- общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы (лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения);

- клинический анализ мочи;

- биохимический анализ крови.

Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.

Рассмотрим некоторые биохимические показатели:

- КФК, ЛДГ коррелирует со степенью поражения легочной ткани;

- СРБ, ферритин - основные острофазные белки, являющиеся маркерами воспаления, они коррелируют с тяжестью заболевания и распространенностью воспалительной инфильтрации в легких.

Креатинфосфокиназа (КФК) - катализирует реакцию фосфорилирования креатина и содержится в клетках сердечной мышцы, скелетной мускулатуры, головного мозга, щитовидной железы, легких. Креатинфосфокиназа (КФК)Фермент креатинфосфокиназы относится к разряду клеточных ферментов, то есть в норме активность его в крови невысокая, но при разрушении клеток органа, где его содержание высоко, фермент поступает в кровь, и в биохимическом анализе можно наблюдать возрастание его активности. Следует отметить, что креатинфосфокиназа существует в виде трех изоферментов (ВВ, МВ, ММ), что определяет органоспецифичность. Так, КФК-ММ оказывается повышен в большей степени в результате повреждений мышц и редко при повреждениях сердца; КФК-МВ увеличивается более чем в 1,5 раза при инфаркте миокарда; КФК-ВВ повышается при некоторых формах рака, травме сердечной мышцы, заболеваниях соединительной ткани, у новорожденных при родовой травме мозга, при родах (источником являются матка и плацента). Отмечено повышение общей КФК при гипоксических состояниях, что можно наблюдать у пациентов с полисегментарной пневмонией

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) - клеточный фермент, существующий в пяти формах изоферментов (ЛДГ-1, ЛДГ-2, ЛДГ-3, ЛДГ-4, ЛДГ-5), катализирует обратимое восстановление пирувата до лактата. Данный фермент присутствует во всех клетках организма. Повышение активности ЛДГ в сыворотке отмечено при остром повреждении сердца, почек, печени, скелетных мышц, легких, кожи или гемолизе.

С-реактивный белок (СРБ) - мультифункциональный белок острой фазы воспаления, играющий важную роль в защите от чужеродных агентов и в аутоиммунных процессах. Данный белок имеет много свойств, характерных для иммуноглобулинов (антител): он связывается с бактериальными полисахаридами и гликолипидами, с поврежденными клеточными мембранами. Повышение его концентрации в крови свидетельствует о протекающей воспалительной реакции.

Ферритин — сложный железосодержащий белковый комплекс. Является одним из белков острой фазы воспаления. его уровень в крови закономерно повышается при легочных инфекциях, хронических инфекциях мочевыводящих путей, остеомиелите, ожогах и др.

Так же, пациентам с подозрением на COVID-19 выполняют исследования показателей гемостаза. У пациентов с COVID-19 довольно часто наблюдается повышение уровня D-димеров, прямо пропорциональное степени тяжести заболевания. Этот показатель является объективным маркером венозной тромбоэмболии. Значительный рост данного показателя ассоциируется с высоким риском смертности и указывает на активацию системы свертывания вследствие инфекции/сепсиса, цитокинового шторма или надвигающейся полиорганной недостаточности.

Для лабораторной диагностики COVID-19 в клинической практике применяются специфические и неспецифические методы.

К специфическим относят ПЦР, которая выявляет генетический материал (РНК) вируса в биологическом материале пациента (назофарингеальные мазки, бронхоальвеолярный лаваж и др.), и иммунохимические исследования, определяющие антитела в крови пациента, вырабатывающиеся после встречи с возбудителем инфекции.

К неспецифическим — общий и биохимический анализ крови, исследование показателей гемостаза, в том числе D-димеров, кислотно-основного состояния, определение уровня провоспалительных маркеров: СРБ, ИЛ-6, прокальцитонина.

Выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР проводится пациентам с клинической симптоматикой респираторного заболевания, подозрительного на инфекцию, вызванную SARS-CoV-2. Биологическим материалом для исследования являются: материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и/или ротоглотки, промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, моча. Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки. Наиболее информативным материалом для ПЦР-исследования на Covid-19, по ряду публикаций, является бронхоальвеолярный лаваж (93 %). Для ПЦР как прямого метода исследования важно правильно взять материал. Так как в большинстве случаев заболевание протекает с пневмонией, то и наиболее информативным будет материал из нижних отделов дыхательных путей. Однако получить его не всегда удается. Кроме того, значительная часть инфицированных переносит COVID-19 в легкой и бессимптомной формах, в связи с чем широкое применение получили назофарингеальные мазки. Их информативность составляет чуть менее 70 %. На сегодняшний день именно такой материал является основным.

В Беларуси для повышения информативности забирается комбинированный мазок, то есть в одну пробирку помещается аппликатор с мазком из носоглотки и ротоглотки. Следует отметить, что информативность материала напрямую зависит от качества его взятия.

При взятии мазка из носоглотки перед процедурой необходимо очистить ее от слизи. Далее легким движением по наружной стенке носа вводят сухой аппликатор на глубину 7–10 см (по наружной стенке полости носа на глубину 2–3 см до нижней носовой раковины, слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину на 5–6 см у взрослых и удаляют вдоль наружной стенки полости носа, производя вращательные движения). Таким образом, общая глубина погружения аппликатора должна составлять не менее половины расстояния от ноздри до ушного отверстия. При взятии мазка из ротоглотки также сухим стерильным аппликатором вращательными движениями берут мазок с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки, аккуратно прижимая язык пациента шпателем. Забранный биоматериал транспортируется при температуре 4 °С ± 2 °С в лабораторию и при такой температуре может храниться до 5 дней. Если необходимо более длительное хранение, прибегают к замораживанию.

Продолжительность выделения вирусной РНК также является вариабельной, при этом диапазон достаточно широк и может зависеть от тяжести заболевания. В одном из исследований с участием 21 пациента с легкой формой заболевания (без гипоксии), у 90 % тесты на вирусную РНК в мазках из носоглотки были отрицательными спустя 10 дней от появления симптомов. У пациентов с более тяжелыми формами заболевания тесты оставались положительным дольше. Напротив, в другом исследовании у 56 пациентов с легкой и среднетяжелой формами заболевания (ни один не нуждался в интенсивной терапии), средняя продолжительность выделения вирусной РНК в образцах, взятых из носо- или ротоглотки составляла 24 часа, а наибольшая длительность составила 42 дня. В исследовании девяти пациентов с легкой формой COVID-19, способный к заражению вирус не выделялся из дыхательных путей в тех случаях, когда концентрация вирусной РНК составляла <10^6 копий/мл. Кроме того, выделение способного к инфицированию вируса из образцов с верхних дыхательных путей спустя более девяти дней течения заболевания еще не было задокументировано. Положительный тест на SARS-CoV-2 в целом подтверждает диагноз COVID-19.

Литература

  1. Письмо Роспотребнадзора от 21.01.2020 № 02/706-2020-27 «Временные рекомендации по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019- nCov» http://docs.cntd.ru/document/564200923;
  2. https://meduniver.com/Medical/Microbiology/pdf/MedUniver.com-2.pdf
  3. https://medach.pro/post/2366

 

 

Справочная служба

+375 (17) 276-76-21

все телефоны

«Горячая» линия +375 (17) 287 00 01

«Телефон доверия» +375(17) 240 19 99

Платные услуги +375 (17) 287 00 10
(многоканальный)
время работы:
8.30 - 16.30 понедельник-четверг
8.30 – 15.30 пятница
перерыв на обед: 13.00-13.30

Информацию о поступивших пациентах можно уточнить по тел.
+375 (17) 276 76 21 (с 8.00 до 20.00)
+375 (17) 287 00 00 (ночью)

Факс +375(17) 354 98 60

Экстренная психологическая помощь «Телефон доверия для взрослых»
+375 (17) 352 44 44
+375 (17) 304 43 70

E-mail Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Здесь можно оставить отзыв о работе больницы

Отправить