Количественная оценка рентгенологических показателей степени тяжести повреждений при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости

Комаровский В.М., Кезля О.П.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Беларусь

Больница скорой медицинской помощи г. Минска, Беларусь

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ  ОЦЕНКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

УДК 617.574  Предплечье

УДК 616.71-001.5  Переломы костей

УДК 616.71-089 Хирургия костей

Резюме              .

                Описан обобщенный  индекс нестабильности - новый комплексный рентгенологический показатель степени тяжести повреждений у больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости, представляющий собой среднее значение числа единичных нестабильных индексов на одного человека в исследуемой группе. Приведены примеры его использования для сравнительной оценки различных клинических групп, обсуждаются пути совершенствования  и интеграции c оценочными системами более высокого уровня.

Ключевые слова: рентгенодиагностика, переломы лучевой кости.

 

QUANTITATIVE RADIOGRAPHIC EVALUATION OF INJIURY GRAVITY FOR DISTAL RADIUS FRACTURES

 

Resume

A new complex radiographic rang of injury gravity, the generalized index of instability, is described for a group of patients with distal radius fractures. The index is the average value of single instable indices per one patient in the appropriate group. The patterns of its usage for comparative estimation of different clinical groups are presented. Also, the ways of index improvement and integration with more complicated estimation systems are discussed.

Komarovsky Vladimir Mikhailovich

Keslya Oleg Petrovich

Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus

Minsk City Emergency Hospital, Belarus

 

Key words: radiographic diagnostics, radius fractures

 

Несмотря на непрерывное расширение лечебно-диагностических возможностей  и благоприятные исходы в основной массе случаев, проблема переломов лучевой кости не теряет своей актуальности на протяжении  уже более чем двухсотлетней истории своего существования. Имеется целый ряд факторов, обусловливающих столь стабильную значимость, особенно в части повреждений дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК).  Сюда входят  высокая частота этих повреждений в целом среди переломов у взрослого населения, при переломах предплечья, значительная доля осложненных случаев и неудовлетворительных исходов лечения, высокие трудопотери, снижение качества жизни, отсутствие перспектив снижения заболеваемости в связи со старением населения, повышением мобильности общества, расширением технологической сферы и учащением  одинокого проживания пожилых людей [1 – 7].

Как отмечает Slutsky [8], имеются мириады причин, влияющих на исходы лечения переломов ДМЭЛК.  При этом взаимодействуют многообразные механизмы повреждения, особенности реакции пациентов на них и недостаток информации об эффективности существующих лечебных приемов. Это в значительной мере обусловливает  трудности прогнозирования осложнений, выработки оптимальной тактики и унификации протоколов лечения.

Рентгенодиагностика, как и на протяжении всего прошлого столетия, остается основным инструментом визуализации повреждений лучезапястной области [9 -12]. В необходимых случаях дифференциально – диагностические возможности рентгеновских снимков удается расширить за счет компьютерного томографического сканирования, ЯМР,  артроскопии и радиостереометрического анализа [6, 13].

Существует около десятка рентгенологических показателей, существенных для оценки нормы и разнонаправленных отклонений от нее в области  ДМЭЛК. Три из них используются для радиометрического прогнозирования вторичных смещений (представлены средние значения нормы и диапазоны отклонений): 1) лучелоктевой угол – это угол, образованный между двумя линиями, одна из которых проходит от вершины шиловидного отростка к локтевому краю суставной поверхности лучевой кости, а другая - перпендикулярно длинной оси лучевой кости (25^o / 11^o - 35^o);  2) локтелучевой индекс, отражающий соотношение длин локтевой и лучевой костей в мм (от -2 до 0 /от -4 до+3);  3) ступенька между отломками, являющаяся показателем смещения [9].

Количественные оценки при радиометрии переломов ДМЭЛК базируются на широком спектре статистических методов [14, 15], выбор которых требует конкретных обоснований, т.к. на модели радиометрии переломов ДМЭЛК показаны частые отклонения вариации значений ряда индексов от параметров нормального распределения. Это свидетельствует о преимуществах методов непараметрической статистики, применение  которых не требует знания типов математического распределения полученных данных    [16, 17]. Для оценки данных  используют граничные уровни между нормой и патологией или признаваемые  специалистами так называемые «приемлемые» уровни определенных показателей, например при выявлении смещения, оценке результатов репозиции перелома или исхода лечения  [9, 15, 18 - 20].

Если неодинаковая клиническая значимость признаков, фиксируемых на рентгенограммах, является общепризнанным фактом, то в отношении  ранжировки отдельных  критериев и их комбинаций по вкладу в патологический процесс существует широкий разброс мнений. Основными навигаторами при ориентации в сложной структуре симптомокомплекса при переломах лучевой кости выступают классификации (в основном используются две из них – Fernandez и AO) и показатель нестабильности  перелома,

являющийся  решающим доводом в пользу выбора хирургической тактики лечения.

В литературе термин «нестабильность» употребляют в нескольких контекстах. Нестабильность прогнозного типа мыслится как высокий риск вторичного смещения отломков после удачной репозиции [8]. Она также может быть фактической, т.е.  свершившейся, в т. ч. ранней, поздней, а также представленной неправильными сращениями. Реально возникшая нестабильность  документируется такими рентгенологическими показателями как смещение, скошенность (наклон) или размозжение (оскольчатость) костных структур. [15, 21, 22].

В своей основополагающей работе  Lafontaine и соавторы [18] установили линейную зависимость между числом определенных рентгенометрических признаков и частотой возникновения вторичных смещений в процессе консервативного лечения переломов ДМЭЛК и описали 5 наиболее значимых  параметров, любое сочетание  которых в числе 3-х и выше с высокой вероятностью предсказывает  нестабильность перелома.

Относительно состава и размерности списка значимых критериев нестабильности существует значительный разброс мнений. Так, в ряде работ признана целесообразность расширения  классического 5-позиционного списка Lafontaine и сотрудников до 6-8 пунктов [14, 15, 23]. Спектр мнений сдвигается также и в сторону уменьшения, т.е. до 2 - 4 параметров [24, 25]. Весьма существенно, что высокую предсказательную значимость могут иметь не только сочетания индексов, но и определенные  единичные признаки  нестабильности [23, 26]. По мнению группы экспертов IFSSH Bone and Joint Committee [27], показателем нестабильности перелома ДМЭЛК может быть один или более критериев из следующего списка (отметим, здесь не все критерии рентгенологические): 1) потеря углового показателя более чем на 10⁰ , 2) укорочение лучевой кости более чем на 5 мм, 3) суставная неконгруентность  более 2 мм, 4) размозжение одного участка кортикального слоя по центральной осевой линии, 5) одновременное размозжение тыльного и ладонного участков кортикального слоя, 6) любой сустав, не поддающийся репозиции, 7) утрата репозиции. Достаточно распространено мнение, что среди единичных признаков наибольшую значимость имеют укорочение лучевой кости и пожилой возраст пациента как эквивалент остеопороза [14, 21, 28].

Сводимость этих данных  затруднена не только в части номенклатуры  индексов, но и ввиду различий доказательной базы, когда в одних случаях говорят о большинстве нестабильных переломов в той или иной группе,  а в других – о статистически достоверных различиях. Неопределенность также усиливается тем, что иногда при исходных неудовлетворительных радиологических характеристиках наблюдаются клинически приемлемые исходы или удовлетворенность пациентов результатом лечения [29, 30].

Приведенные данные свидетельствуют  о том, что нестабильность представляет собой актуальную проблему, которая еще находится на стадии научной проработки и требует дальнейших поисков своего решения.

 

ЦЕЛЬ

Целью исследования явилась разработка объективного способа групповой количественной оценки  рентгенологических индексов с учетом значимости известных критериев нестабильности при переломах ДМЭЛК.

Материалы и методы

На предмет оценки тяжести переломов ДМЭЛК по рентгенологическим  критериям

авторами ретроспективно обследованы 215 больных, лечившихся в Минской областной клинической больнице (МОКБ) и Больнице скорой медицинской помощи г. Минска (БСМП), в том числе 51 мужчина и 164 женщины в возрасте  от 18 до 88 лет (до 60 лет - 139 больных, 60 лет и старше – 76 больных). Оперативное лечение проведено у 98 пациентов (33 – остеосинтез спицами, 21 – остеосинтез пластиной, 44 – компрессионно – дистракционный остеосинтез - КДО аппаратом Илизарова), консервативное – в 117 случаях.

Работа выполнена с использованием списка критериев нестабильности Lafontaine и сотрудников [18], который, с учетом  современных воззрений,  расширен до следующих 6 позиций [14, 25]:

1) размозжение метафизарного отдела лучевой кости;

2) смещение наклона суставной поверхности лучевой кости в тыльную сторону  более 20°;

3) наличие «ступеньки» между отломками более 1 мм при внутрисуставном переломе;

4) пере­лом локтевой кости, в том числе ее шиловидного от­ростка:

5) укорочение лучевой кости более 5 мм;

6) возраст более 60 лет.

Отнесение перелома к нестабильному типу проводили по Lafontaine и сотр. [18] в 2 этапа: 1) определение по индивидуальной рентгенограмме числа критериев нестабильности (в данной работе мы их именуем единичными нестабильными индексами) и 2) применение правила выбора, в соответствии с которым при наличии 3-х и боле критериев нестабильности перелом относится к нестабильным, а при меньших значениях – к стабильным. В последующем изложении приведенное правило  именуется критерием типа перелома.

В результате выполнения исследования разработан осредненный рентгенометрический показатель степени повреждения анатомических структур в группе больных с переломами ДМЭЛК, выражаемый обобщенным индексом нестабильности переломов  (для краткости – обобщенный индекс нестабильности).

Алгоритм  расчета обобщенного индекса нестабильности переломов ДМЭЛК в группе больных  включает:

1. Составление или заимствование из известных источников списка определенных по количеству (размерность списка) и номенклатуре единичных рентгенологических  показателей (индексов), каждый из которых имеет одну из 2-х возможных характеристик, отражающих состояние нормы (эквивалент стабильности, условно – единичный стабильный индекс) или патологии (эквивалент нестабильности, условно – единичный нестабильный индекс). Например, при списке с 6 позициями рентгенограмма конкретного больного представляет данные о 2 стабильных и 4 нестабильных единичных индексах. Произведение размерности списка на число больных в группе дает общее число использованных для анализа единичных рентгенологических  индексов.

2. Нахождение  на основе рентгенометрических данных индивидуальных снимков числа нестабильных единичных индексов у каждого представителя группы.

3. Нахождение общего числа нестабильных единичных индексов в группе путем суммирования числа индивидуальных нестабильных единичных индексов. При необходимости сравнительной оценки двух групп в каждой из них  аналогичным образом находят общее число стабильных единичных индексов.

4. Расчет обобщенного индекса нестабильности путем деления общего числа нестабильных единичных индексов на число больных в группе, т.е. обобщенный  индекс нестабильности является средним числом единичных нестабильных индексов в пересчете на одного больного в группе.

Достоверность различий  между группами по обобщенному индексу нестабильности, с учетом высокой надежности непараметрических методов, определялась в парных сравнениях групп по количеству единичных стабильных и нестабильных индексов с использованием критерия хи-квадрат по методу Фишера для четырехпольных таблиц [31]. 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

 

Результаты использования обобщенного индекса нестабильности  переломов на клиническом материале на стадии первичного обследования и после репозиции представлены в таблице, где группы попарного сравнения сформированы таким  образом, чтобы продемонстрировать принципиальные возможности обобщенного индекса при разных условиях  лечебно-диагностического процесса.  Для сравнения включены также результаты оценки того же материала с помощью традиционного критерия типа перелома [18]. Статистически подтвержденная динамика указанных индексов в  группах характеризуется следующими закономерностями. 

 

Вставка    ТАБЛИЦА – см следующую стр         

Таблица.  Показатели  критерия  типа  перелома и обобщенного  индекса нестабильности  у больных с переломами ДМЭЛК

Примечания:

*) по критерию типа перелома

**) среднее значение числа единичных нестабильных индексов на одного больного в группе (объяснение в тексте).

1. Оба использованных показателя демонстрируют снижение уровня пораженности после репозиции при обоих – консервативном и хирургическом - методах лечения (II-III,  X-XI).
2. Самый низкий исходный показатель обобщенного индекса нестабильности – 0,95 выявлен в  наиболее благополучной в клиническом отношении группе консервативного лечения (I), где вследствие незначительности повреждений  репозиция признана излишней.
3. В группах с выраженной симптоматикой он примерно в 2,5 раза выше (колебания от 2,40 до 2,71),  причем при выборе как консервативного (II – 2,40), так и оперативного (X – 2,53)  методов лечения. 
4.  Независимо от реализуемой тактики лечения, репозиция снижает исходный уровень обобщенного индекса примерно в 2,5 раза.
5. Судя по уровням обобщенного индекса, по эффективности репозиции использованные методы хирургического лечения (спицы, пластины и КДО) не различаются между собой (соответственно V – VII, V – IX, VII – IX).
6. Итоги репозиции, выполненной при хирургическом лечении в двух стационарах, также  не различаются между собой (XII – XIII).
7. Отвечая прогнозному характеру своего предназначения, критерий типа перелома практически весь свой потенциал «растрачивает»  на дорепозиционном этапе, в то время как обобщенный индекс нестабильности остается информативным и после репозиции.

               Эти данные свидетельствуют о том, что обобщенный индекс нестабильности способен обеспечить получение объективной, статистически значимой информации по разным аспектам лечебно-диагностического процесса при переломах ДМЭЛК и что он не идентичен традиционному критерию (индексу) типа перелома.

Некоторое представление о месте обобщенного индекса в системе современных знаний о нестабильности  при переломах ДМЭЛК дают следующие положения. 

• Информационная ценность традиционного критерия типа перелома и обобщенного индекса нестабильности

Будучи относительно надежным предвестником возникновения вторичных смещений, нестабильный тип  перелома непосредственно привязан  к персональной схеме лечения больного и является, как отмечено, аргументом в пользу выбора хирургической схемы лечения, ввиду чего  имеет  высокую  информационную ценность, которая, впрочем, ограничена сферой научного применения, поскольку критерий типа перелома   отсутствует в стандартах лечения практического здравоохранения. О ценности данных обобщенного индекса нестабильности априорно судить невозможно, но следует учитывать, что он обладает поисковым потенциалом, позволяющим выявлять в многоплановых сравнениях достоверно значимые факторы, существенно влияющие на лечебный процесс.

• Фаза возникновения вторичных смещений и обобщенный  индекс нестабильности

В отличие от критерия типа перелома, который определяется по первому рентгеновскому снимку,  предлагаемый обобщенный  индекс нестабильности по своей сути является инструментом, позволяющим отслеживать динамику единичных рентгенологических признаков на любом этапе лечения. Особенно это существенно для

периода  после репозиции, когда ожидаются  и в части случаев происходят вторичные смещения. Здесь уместно отметить одно несоответствие  между научным уровнем решения проблемы и практикой. В научных публикациях используются базы данных, в процессе формирования которых исключаются случаи частичного отсутствия  рентгенограмм по ходу лечения [14]. Это является оправданным с позиций необходимости обеспечения чистоты сравнения различных клинических групп. В то же время в практическом здравоохранении, преимущественно на догоспитальном этапе, пробелы в рентгенологическом обеспечении не редки и являются причиной серьезных осложнений [32, 33].  В связи с этим представляется целесообразным, чтобы стандарты лечения предусматривали документирование каждого случая перелома ДМЭЛК не менее чем 3 – 4 снимками: до и после репозиции, а также в периоды ожидаемых ранних и поздних смещений.

 

• Метаанализ и обобщенный индекс нестабильности

Среди трудно решаемых проблем оптимизации лечения важное место занимают вопросы сравнительной оценки эффективности разработанных и введенных в оборот практического здравоохранения лечебно – диагностических технологий. Одним из базовых положений современного здравоохранения выступает предложенная в  начале 90-х годов концепция доказательной медицины, или медицины, основанной на доказательствах (evidence-based medicine), которая подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного [34]. При попытке обобщения мирового опыта результатов лечения переломов ДМЭЛК были отмечены большие трудности, связанные с несводимостью большинства опубликованных материалов.  Среди негативных моментов экспертами отмечены: высокая вариабельность применяемых хирургических технологий; большое количество существующих классификаций переломов; невозможность надежного статистического сравнения вследствие численной недостаточности опытных и контрольных групп и некорректной рандомизации, особенно в материалах до 2000 года; несовпадающая методология оценки результатов лечения. Как результат, несмотря на рекордный для современной литературы объем рассмотренных материалов, эксперты оказались в состоянии сделать лишь единичные заключения, пригодные для практического использования.  [35, 36]. В контексте описанной ситуации представляется, что групповой принцип анализа  и базирование на непараметрическом методе статистики позволяют обобщенному индексу нестабильности внести определенный вклад в решение очерченной проблемы.

• Перспективы совершенствования  и трансформации обобщенного индекса нестабильности

Структура алгоритма расчета обобщенного индекса нестабильности такова, что он открыт для модификаций  и дополнений. В принципе существует несколько путей улучшения его характеристик.

- Наиболее простые из них – увеличение размерности списка базовых критериев и введение балльной оценки каждого индекса.

- Поскольку сам по себе блок радиологических индексов не достаточен для полноценного прогнозирования хода и конечных результатов лечения [ 8. Slutsky 05-289],

может ставиться вопрос  об использовании обобщенного индекса нестабильности в качестве основы для создания системы комплексной оценки, включающей в себя наряду с радиометрическими  другие данные (например, экономические, мнения пациентов, экспертов и др.).

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Массовость поражений, частые осложнения и неудовлетворительные результаты лечения при переломах ДМЭЛК являют собой сложный комплекс проблем, решаемых  травматологическими службами всех стран мира.

Ввиду определяющего влияния на выбор тактики лечения показатели нестабильности  переломов ДМЭЛК являются объектом неослабевающего внимания исследователей. В литературе до сих пор не достигнуто общее мнение относительно значимости отдельных критериев нестабильности и их комплексов для диагностических целей и прогноза течения патологического процесса. Одним из ключевых факторов в решении этих проблем выступает рентгенодиагностика, успехи которой во многом зависят от эффективности многопараметрических количественных оценок получаемых данных.

С целью совершенствования существующих методических подходов

нами разработан радиометрический показатель степени повреждения анатомических структур в группе больных с переломами ДМЭЛК, выражаемый обобщенным индексом нестабильности переломов и являющийся средним числом единичных нестабильных индексов в группе. Описан алгоритм расчета индекса и оценки степени его достоверности. Приведены примеры успешного использования индекса для сравнительной оценки тяжести повреждений в различных клинических группах и для сравнения различных способов репозиции.

На основании представленных материалов можно говорить о следующих достоинствах предложенного индекса: количественный характер, наглядность,  объективность, простота вычисления, универсальность в плане применимости к спискам различной размерности и на любом этапе лечебно-диагностического процесса, независимость от характера математического распределения результатов.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Науменко,  Л.Ю., Винник, А.А. Результаты лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости //  Травма. – 2011. – Т. 12. - С. 25.

2. Неверов, В.А., Хромов, А.А., Кравченко, И.Н., Черняев, С.Н., Мотовилов, Д.Л.

Хирургическое лечение больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.  - 2009.- Т. 168, - № 1. - С. 66–70.

3. Rozental, T.D, Branas, C.C, Bozentka, D.J., Beredjiklian, P.K. Survival among elderly patients after fractures of the distal radius // J Hand Surg. – 2002. – Vol. 27A. - P. 948-952.

4. Chung, K.C., Shauver, M.J., Birkmeyer, J.D. Trends in the United States in the treatment of distal radial fractures in the elderly // J Bone Joint Surg Am. – 2009. –Vol. 91, № 8. – P. 1868–1873.

5. Nijs, S., Broos, P.L. Fractures of the distal radius: a contemporary approach //Acta Chir Belg. – 2004. – Vol. 104, № 4. – P. 401-412. 

6. Chen, N.C., Jupiter, J.B. Management of distal radial fractures. // J Bone Joint Surg Am. -  2007. – Vol. 89, № 9. – P. 2051-2062.

7. McKay, S.D., MacDermid, J.C., Roth, J.H., Richards, R.S. Assessment of complications of distal radius fractures and development of a complication checklist // J Hand Surg Am. – 2001. – Vol. 26, № 5. – P. 916-922.

8. Slutsky, D.J. Predicting the outcome of distal radius fractures // Hand Clin. - 2005. – Vol. 21. – P. 289–294.

9. Измалков, С.Н., Семенкин, О.М., Сатыбалдеева, Н.У.  Рентгенологическая диагностика переломов дистального метаэпифиза лучевой кости: Методические рекомендации для врачей травматологов и ортопедов, хирургов и слушателей ИПО СамГМУ – Самара: - 2007.

10. Bozentka, D.J., Beredjiklian, P.K., Westawski, D., Steinberg, D.R. Digital radiographs in the assessment of distal radius fracture parameters // Clin Orthop Relat Res. – 2002. – Vol. 397. – P. 409-413.

11. Medoff, R.J. Essential radiographic evaluation for distal radius fractures // Hand Clin. - 2005. – Vol. 21, № 3. - P. 279-288.

12. Shin, E.K., Jupiter, J.B. Current concepts in the management of distal radius fractures // Acta Chir Orthop Traumatol Cech. – 2007. – Vol. 74, № 4. – P. 233-246. 

13. Madanat, R. The use of radiostereometric analysis in fractures of the distal radius //

Ann Univ Turku. – 2011. – Ser. D. - Vol. 945. - P. 1-87.

14. Nesbitt, K.S., Failla, J.M., Les, C. Assessment of instability factors in adult distal radius fractures  // J Hand Surg Am. – 2004. – Vol. 29. – P. 1128–1138.

15. Mackenney, P.J., McQueen, M.M,, Elton, R. Prediction of instability in distal radial fractures // J Bone Joint Surg Am. – 2006. – Vol. 88. – P. 1944-1951.

16. Kulej, M., Dragan, S., Dragan, S.Ł., Krawczyk, A., Płochowski, J., Orzechowski, W., Stiasny, J. Efficacy of closed reduction and maintenance of surgical outcome in plaster cast immobilization in different types of distal radius fractures // Ortop Traumatol Rehabil. – 2007. – Vol. 9, № 6. – P. 577-590. 

17. Phandris, J., Trompeter, A., Gallagher, K., Bradshaw, L., Elliott, D.S., Newman, K.J.

Mid-term functional outcome after the internal fixation of distal radius fractures // J Orthop Surg. Res. – 2012. – Vol. 7, - № 4. – P. 1-8.

18. Lafontaine, M., Hardy, D., Delince, P.H. Stability assessment of distal radius fractures // Injury. – 1989. - Vol. 20. - P. 208-210.

19. Graham, T. J. Surgical correction of malunited fractures of the distal radius // J Amer Acad Orthop Surg. – 1997. – Vol. 5. – P. 270–281,

20. Ng, C.Y., McQueen, M.M. What are the radiologic predictors of functional outcome following fractures of the distal radius // J Bone Joint Surg Br. – 2011. – Vol. 93. – P. 145–150.

21. Altissimi, M., Mancini, G.B., Azzarà, A., Ciaffoloni, E. Early and late displacement of fractures of the distal radius. The prediction of instability // Int Orthop. – 1994. – Vol. 18, № 2. – P. 61-65.

22. Zyluk, A., Janowski, P., Puchalski, P. An instability of the fractures of the distal radius - a review // Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. – 2006. – Vol. 71, № 6. – P. 467-472.

23. Ilyas, A.M., Jupiter, J.B. Distal radius fractures--classification of treatment and indications for surgery // Orthop Clin North Am. – 2007. – Vol. 38, № 2. – P. 167-173.

24. Fernandez, D.L., Jupiter, J.B. Fractures of the distal radius. A practical approach to management. Springer, Berlin  – Heidelberg  – New York, 1996. – 337 p.

25. Семенкин, О.М. Хирургическое лечение больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости // Вестн. травматол. ортопед. им. Н.Н. Приорова. - 2010. - № 4. - C. 84 – 89.

26. Abbaszadegan, H., Jonsson, U., von Sivers, K. Prediction of instability of Colles’ fractures. // Acta Orthop Scand. – 1989. – Vol. 60. – P. 646–650.

27. A report by the IFSSH Bone and Joint Committee. How to classify distal radial fractures

http://www.eradius.com/IFSSH_Classification_D1.htm. The International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH).

28. Минасов,Т.Б., Минасов, Б.Ш.  Эффективность комбинированной терапии постменопаузального остеопороза с использованием препаратов двойного действия // Травматол. ортопед. России. – 2011. – Т. 62, - № 4. – С. 92-94.

29. Catalano, L.W.,Cole, R.J., Gelberman, R.H., Evanoff, B.A., Gilula, L.A., Borrelli, J.

Displaced intra-articular fractures of the distal aspect of the radius. Long-term results in young adults after open reduction and internal fixation  // J Bone Joint Surg. – 1997. – Vol. 79. – P. 1290–1302.

30. Young, B.T., Rayan, G.M. Outcome following nonoperative treatment of displaced distal radius fractures in low-demand patients older than 60 years // J Hand Surg. – 2000. – Vol. 25A. – P. 19–28.

31. Фишер, Р.А.  Статистические  методы  для исследователей. - М.: Госстатиздат, - 1958.- 268 с.

32. Малыгина, М.А., Ребров В.Н. Использование аппарата Илизарова в лечении неправильно срастающихся переломов дистального эпиметафиза лучевой кости / / Травматол. ортопед. России. - 2008. – Т. 48, - № 2. - Прил. - С. 46 - 47.

33. Комаровский, В.М., Кезля, О.П. Возможность внеочагового  остеосинтеза аппаратом  Илизарова в лечении неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости   //ARS Medica. - 2012. - № 4. - С. 114 –118.

34. Хапалюк, А.В. Концепция доказательной медицины в свете разных традиций врачевания // Лечебное дело. – 2012. – Т. 23, - № 1. - С. 78-84.

35. Handoll, H.H., Madhok, R.  WITHDRAWN: Surgical interventions for treating distal radial fractures in adults // Cochrane Database Syst Rev. – 2009. – Vol. 3. - CD003209. - P. 1-459.

36. Lichtman, D.M., Bindra, R.R., Boyer, M.I. et al. Treatment of distal radius fractures // J Am Acad Orthop Surg. – 2010. Vol. 18, № 3. - P. 180-189.