Дифференциальная диагностика острой хирургической патологии

В практике врачей скорой и неотложной помощи особую актуальность имеют заболевания, сопровождающиеся абдоминальной симптоматикой. Боль в животе – один из самых частых поводов для обращения за медицинской помощью. Этиологическая структура заболеваний, в клинической картине которых в определенном периоде преобладают патологические симптомы со стороны брюшной полости, очень разнообразна. В то же время на догоспитальном этапе верифицировать диагноз при заболеваниях, сопровождающихся абдоминальной симптоматикой, трудно, а нередко и невозможно, так как для диагностики можно воспользоваться только анамнестическими и физикальными данными. В этих условиях необходимо иметь четкое представление о возможных причинах абдоминальных болей и других патологических симптомах со стороны органов брюшной полости.

Причиной внезапно появившихся болей в животе может быть одна из следующих нозологических групп заболеваний:

1. Заболевания, нуждающиеся в оперативном или консервативном лечении и наблюдении в условиях специализированного стационара в связи с опасностью развития тяжелых абдоминальных осложнений, в том числе и патология гениталий.
2. Острые и хронические гастроэнтерологические заболевания, требующие консервативного лечения на условиях специализированного стационара, после исключения острой хирургической патологии.
3. Экстраабдоминальная патология с псевдоабдоминальным синдромом, включающая как заболевания отдельных органов с иррадиирующими болями в области живота, так и системные заболевания, проявляющиеся, в числе прочего, и абдоминальным синдромом.

Каждая из представленных групп включает в себя значительное число нозологических единиц, далеко не полный перечень которых представлен в табл. 1.

Исход острого хирургического заболевания зависит от своевременности оперативного вмешательства, а значит, от своевременности диагностики и госпитализации в специализированное лечебное учреждение. В связи с этим состояния, сопровождающиеся внезапно возникающими болями в животе в сочетании с перитонеальными симптомами, целесообразно объединять в понятие острого живота, а абдоминальная боль является ургентным симптомом до тех пор, пока не будет отвергнута острая хирургическая патология. То есть «острый живот» - понятие мультидисциплинарное, а не чисто хирургическое, тем более что большая часть больных в итоге не нуждается в хирургическом лечении.

Основным симптомом симптомокомплекса «острый живот» является абдоминальная боль, которая требует тщательного анализа и детализации для решения дифференциально-диагностических проблем.

Правильная интерпретация абдоминальной боли, особенно в сложных клинических ситуациях, возможна только при тщательном анализе анамнестических данных с акцентом на следующие вопросы (Р.Б. Тейлор, 1992; с изменениями и дополнениями):

• время возникновения боли;
• локализация боли;
• интенсивность и характер боли;
• особенности рецидивирования боли;
• характер иррадиации боли;
• изменение локализации, интенсивности и характера болей во времени;
• провоцирующие и облегчающие факторы;
• связь с приемом и характером пищи, дефекацией, мочеиспусканием, физической нагрузкой;
• связь с диспептическими симптомами и их характер;
• сопутствующие сосудистые реакции.

Кроме болевых ощущений, для дифференциальной диагностики необходим анализ дополнительных симптомов, которые присутствуют в клинической картине и могут стать решающими в определении правильного диагноза. Наиболее частыми при абдоминальной патологии являются следующие симптомы:

• дисфагия;
• тошнота и рвота;
• расстройство стула (задержка стула, запоры или поносы);
• вздутие живота (метеоризм);
• изжога;
• икота;
• гастростаз;
• желтуха;
• падение артериального давления;
• повышение температуры тела;
• признаки нарастающей анемии;
• признаки эндогенной интоксикации.

Каждый из данных симптомов нуждается в не менее тщательном анализе и интерпретации, так как он может быть главным признаком конкретной патологии. Как и в случае абдоминальной боли, данные симптомы необходимо анализировать во временном аспекте, не упускать из виду провоцирующие и облегчающие факторы, связанные с другими симптомами. Некоторые симптомы (например, желтуха) при правильном анализе позволяют на догоспитальном этапе достаточно точно верифицировать диагноз даже без дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Данный материал требует отдельного изложения, а сейчас следует подчеркнуть прежде всего ряд признаков, которые говорят о необходимости госпитализации, дополнительной диагностики и в ряде случаев неотложных оперативных мероприятий:

• остро возникшая, постоянная или нарастающая боль в животе;
• повторная, не приносящая облегчения рвоты;
• задержка стула и газов или тяжелый понос;
• защитное напряжение мышц передней брюшной стенки любой локализации и распространенности;
• неудовлетворительное общее состояние;
• беспокойное поведение больного или вынужденное положение с испуганным выражением лица, с запавшими глазами, заострившимися чертами лица;
• гематомезис и/или мелена;
• сосудистый коллапс.

Выявление хотя бы одного из данных симптомов является абсолютным показанием к госпитализации, осмотру хирургом и дополнительным исследованиям, направленным на исключение острой хирургической патологии.

Кроме жалоб и анамнестических данных, более важное значение в дифференциальной диагностике заболеваний с абдоминальной симптоматикой имеет физикальное исследование живота, оценка общего состояния, кожных покровов и слизистых, артериального давления и пульса, осмотр, пальпация, аускультация живота и грудной полости, ректальное и вагинальное исследование. Независимо от выраженности субъективной симптоматики эти исследования являются обязательными. Их последовательность подчинена более простому алгоритму — вот простому к сложному:

1. Оценка общего состояния больного: особенности поведения, положение в постели, адекватность.
2. Определение частоты сердечных сокращений по пульсу, измерение артериального давления, оценка цвета кожных покровов и слизистых оболочек, выявление внешних повреждений, высыпаний, геморрагий, признаков гипогидратации «пятно»).
3. Физикальное исследование органов грудной клетки – перкуссия и аускультация сердца и легких.
4. Осмотр живота для выявления вздутия или западения, асимметрии, участия в дыхании, наличия рисунка подкожных вен, рубцов, воспалительных или других высыпаний на передней брюшной стенке.
5. Ориентировочная поверхностная пальпация живота для выявления зон гиперестезии, болезненных участков, локального или распространенного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и неравномерного вздутия живота. Тщательное обследование типичных мест выхода грыж передней брюшной стенки.
6. Перкуторное исследование живота: оценка идентичности перкуторного звука над всеми отделами живота, выявление зон тимпанита или притупления, перкуторной болезненности. Особый акцент необходимо делать при исследовании отлогих мест живота (боковых фланков), а также изменении перкуторного звука при изменении положения тела и степени наполнения мочевого пузыря.
7. Первичная аскультация живота с целью оценки исходной, неспровоцированной моторной активности кишечника.
8. Глубокая, но не грубая поэтажная пальпация живота, начиная с менее болезненных отделов. При этом иногда удается выявить спаечные или опухолевые конгломераты, пальпаторную локальную болезненность, наличие спазмированных участков ободочной кишки, увеличение печени, селезенки, почек.
9. Повторная аускультация для выявления локального усиления либо возникновения кишечных шумов. Завершить ее целесообразно обнаружением локализованного шума плеска (симптом Склярова).
10. Обязательным завершающим элементом объективного обследования является пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении и/или на правой или левой стороне: оценивается тонус сфинктера заднего прохода, объем и заполненность ампулы прямой кишки стенки прямой кишки.

После первичного осмотра и анализа данных дополнительного обследования следует установление окончательного диагноза и выбор тактики лечения, но в ургентной хирургии в ряде случаев не всегда после первичного осмотра и применения дополнительных методов обследования удается сразу установить диагноз или выбрать правильную тактику лечения. В данном случае прибегают к динамическому наблюдению, проведению дифференциального диагноза между заболеваниями со схожей клинической картиной, что подразумевает повторные осмотры и применение дополнительных методов обследование в течение определенного времени, отведенного для установления окончательного диагноза рекомендациями по лечению того или иного ургентного хирургического заболевания.

Основное правило, которое позволяет избежать ошибок, сократить время принятия решения о тактике лечения – это тщательно и скрупулезно проводить первичный осмотр, анализ данных дополнительных методов обследования и, при необходимости, динамическое наблюдение.

Материалы подготовила: врач-хирург (заведующий) хирургического отделения №4 (диагностического) Домаренок Елена Петровна, сентябрь 2025 г.