Основные подходы к диагностике и терапии ХСН: обзор обновленных клинических рекомендаций ESC, РКО

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является актуальной проблемой современной кардиологии. Диагностические и лечебные технологии ХСН в последние годы динамически изменяются. ХСН посвящено большое количество рандомизированных клинических исследований.

В последние годы издано значительное число регламентирующих документов, касающихся диагностики и лечения ХСН. Основополагающим документом, изменившим принципы терапии ХСН, явились рекомендации Европейского общества кардиологов, вышедшие в 2021 году. Также в 2021 году был опубликован документ «Универсальное определение и классификация сердечной недостаточности», созданный при участии специалистов общества по сердечной недостаточности США, Европы, Японии, Канады, Индии, Австралии, Новой Зеландии и Китая. В 2022 году опубликованы новые американские рекомендации, в 2023 – дополнение и обновление Европейских рекомендаций 2021 года. Также в течение 2023 года появилось сразу несколько консенсусных документов по диагностике и лечению ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, что говорит о несомненной актуальности данной темы и кардинальных изменениях в подходах к терапии различных фенотипов ХСН.

Растущая распространенность ХСН диктует необходимость четкого определения данного состояния. Хроническая сердечная недостаточность – синдром, возникающий вследствие нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению и сопровождающийся недостаточной перфузией органов и тканей организма. Научные исследования подтверждают, что распространенность хронической сердечной недостаточности независимо от этиологии на протяжении последних лет неуклонно растет. При этом, в структуре популяции возрастает доля коморбидных пациентов и пациентов старческого возраста. Актуальность дальнейшего изучения ХСН определяется высокой встречаемостью в популяции, увеличением среднего возраста пациентов с впервые выявленной ХСН, прогрессирующим течением, необходимостью повторных госпитализаций и неблагоприятным прогнозом.

В 2021 году на конгрессе Европейского общества кардиологов (ЕОК) были обсуждены обновлённые клинические рекомендации, разработанные группой экспертов ЕОК и Ассоциации по сердечной недостаточности по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. Позже обновленные рекомендации были опубликованы в свободном доступе в Европейском кардиологическом журнале. Ряд изменений, включенных в текущие рекомендации по диагностике и лечению ХСН, касались вопросов этиологии и терминологии, алгоритмов диагностики и лечения ХСН в соответствии с фенотипами, новых показаний к ряду лекарственных препаратов. Новая редакция клинических рекомендаций значительно расширилась по сравнению с предыдущей версией 2016 года.

В новых рекомендациях эксперты акцентируют внимание на определении ХСН. ХСН не является обособленным патологическим состоянием, а представляет собой комплексный синдром, ведущие проявления которого – одышка, чувство нехватки воздуха, отечность лодыжек и др., сопровождающиеся такими клиническими признаками, как повышение центрального венозного давления, хрипы в легких и периферические отеки. ХСН развивается в результате структурных и/или функциональных нарушений сердца, которые приводят к повышению внутрисердечного давления и/или снижению сердечного выброса в момент физической нагрузки и/или в покое.

Подход к диагностике ХСН не изменился, за исключением необходимости определения фенотипа ХСН в зависимости от фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), поскольку это принципиально важно для определения этиологии и дальнейшей тактики ведения пациентов. При этом в рекомендациях каждый фенотип ХСН выделен как самостоятельный, определены его диагностики и лечение. В таблицах рекомендаций по терапии отмечен эффект лечения, подтвержденный классом и уровнем доказательности. Внесены изменения по числовым значениям: ХСН со сниженной (reduced) ФВ ЛЖ ≤40% (ранее – <40%); ХСН с умеренно сниженной (mildly reduced) ФВ ЛЖ 41–49% (ранее – 40–49%); ХСН с сохраненной (preserved) ФВ ЛЖ ≥50% (без изменений).

В международном консенсусном документе «Универсальное определение и классификация сердечной недостаточности» (2021 год) предложен новый вариант – ХСН с улучшенной ФВ. Изменение классификации обусловлено тем, что ХСН – динамичный синдром, и у ряда пациентов ФВ может изменяться в сторону увеличения. Выделение нового варианта ХСН позволило обратить внимание кардиологов на малую изученность проблемы и особую клиническую ситуацию у таких пациентов. ХСН с улучшенной ФВ диагностируется только post factum с учетом анамнеза пациента и повторной эхокардиографии.

В клинических рекомендациях ЕОК сделан акцент на то, что пациенты с заболеваниями не сердечно-сосудистого происхождения (анемия, заболевания лёгких, щитовидной железы, печени) могут иметь симптомы и признаки, аналогичные сердечной недостаточности (СН), но при отсутствии миокардиальной дисфункции, они не соответствуют критериям ХСН. При этом следует учитывать, что данная патология может сопутствовать и усиливать проявления уже имеющейся ХСН.

Фармакологическая терапия является ведущим методом лечения ХСН со сниженной ФВ, а главными целями её являются уменьшение смертности, числа госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН, улучшение клинического статуса, функциональной активности и качества жизни. Не произошло существенных изменений в подходах к лечению пациентов с ХСН с сохраненной ФВ и пациентов с умеренно сниженной ФВ.

Таким образом, к основным изменениям в обновленных рекомендациях ЕОК 2021 года можно отнести:

• изменение термина «ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ» на термин «ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ»;
• изменение числовых значений – ФВ ЛЖ ≤40% (ранее – <40%) при ХСН со сниженной ФВ и значения ФВ ЛЖ 41–49% (ранее – 40–41%) – при ХСН с умеренно сниженной ФВ;
• необходимость раннего назначения всем пациентам с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ основных препаратов (иАПФ, БАБ, АМКР и АРНИ);
• изменение позиции ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (дапаглифлозин и эмпаглифлозин) и присвоение им класса I рекомендованной терапии;
• представление упрощенного алгоритма диагностики и лечения пациентов с ХСН и разными фенотипами;
• указание на то, что для диагностики ХСН с умеренно сниженной ФВ повышенное содержание натрийуретических пептидов и другие признаки структурного заболевания сердца могут помочь с диагностикой данного фенотипа, но не обязательны, если есть данные по величине ФВ ЛЖ;
• добавление таблицы с классами рекомендаций и уровнем достоверности по фармакотерапии пациентов с ХСН с умеренно сниженной ФВ;
• включение препарата «верицигуат» в лечение отдельных категорий пациентов с ХСН со сниженной ФВ.

В клинических рекомендациях ЕОК 2021 года уточняется, что у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (≤40%), у которых впоследствии отмечается увеличение ФВ ЛЖ ≥50%, следует считать наличие восстановленной ХСН или «ХСН с улучшенной ФВ ЛЖ», а не ХСН с сохранённой ФВ. Таким пациентам рекомендуется продолжение лечения как при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ.

Новые положения клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с острой и хронической сердечной недостаточности были представлены в 2023 году. Выход обновленного документа ЕОК ускорили полученные результаты мультицентровых рандомизированных исследований, которые привели к пересмотру рекомендаций 2021 года, сосредотачивая внимание на основных конечных точках: снижение риска госпитализации и/или сердечно-сосудистой смертности. Новые рекомендации выделяют важность раннего вмешательства, стратегий лечения и интеграции инновационных методов для достижения лучших клинических результатов.

Одним из наиболее существенных изменений в рекомендациях стал пересмотр рекомендаций для пациентов с умеренно сниженной и сохраненной ФВ путем включения эмпаглифлозина и дапаглифлозина в качестве препаратов первой линии. В целом обновленный документ от 2023 года включает следующие направления: ХСН с умеренно сниженной ФВ и ХСН с сохраненной ФВ; острую СН; сопутствующие заболевания и меры профилактики. Также внесены изменения в рекомендации по управлению коморбидными пациентами и профилактике развития СН у пациентов с хронической болезнью почек. С учетом полученных результатов научных исследований, ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 рекомендуются для применения у пациентов с хронической болезнью почек и сахарным диабетом 2 типа. Еще один препарат рекомендован в обновленном руководстве – селективный нестероидный антагонист альдостерона, финеренон, изученный в двух рандомизированных клинических исследованиях у пациентов с диабетической болезнью почек.

В рекомендациях 2023 года повышен класс и уровень доказательности в отношении внутривенного введения препаратов железа пациентам с ХСН со сниженной ФВ и с умеренно сниженной ФВ (для улучшения качества жизни и облегчения симптоматики СН). Также повышен уровень доказательности для внутривенной коррекции железом карбоксимальтозой пациентам со сниженной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ при наличии железодефицитного состояния с целью уменьшения числа госпитализаций по поводу СН.

В сентябре 2023 года Российским кардиологическим обществом (РКО) на рассмотрение медицинскому и научному сообществу был предложен проект новых клинических рекомендаций по хронической сердечной недостаточности. По словам президента РКО пересмотр клинических рекомендаций был обусловлен тем, что ХСН характеризуется высоким уровнем смертности, значительными затратами, необходимостью четкого выделения групп пациентов, нуждающихся в лекарственных вмешательствах, а также – мерах высокотехнологичной помощи, актуальностью формирования группы пациентов с высоким риском сердечной недостаточности (пациентов с «предсердечной недостаточностью»).

Согласно рекомендациям 2024 года Российского общества кардиологов ХСН – это клинический синдром, характеризующийся настоящими или предшествующими симптомами (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаками (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки) вследствие нарушения структуры и/или функции сердца, приводящего к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке и/или увеличению уровней натрийуретических пептидов. Предстадия сердечной недостаточности – состояние, для которого характерно отсутствие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом, но имеются признаки структурного и/или функционального поражения сердца и/или повышения уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP). В новых клинических рекомендациях указано, что под риском развития ХСН подразумевается наличие заболеваний и состояний с высоким риском развития патологии: основными причинами развития ХСН выступают артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца (комбинация этих заболеваний встречается у половины пациентов).

Кроме того, в рекомендациях представлена информация, что средняя годовая смертность среди пациентов с ХСН I–IV функционального класса составляет 6%, а среди пациентов с клинически выраженной ХСН – 12%. Период дожития пациентов с ХСН на начальных стадиях составляет 8,4 года, на поздних – 3,8 года. До 20% пациентов с ХСН имеют клинически значимую депрессию, которая может быть связана с ухудшением прогноза здоровья пациентов. Для коррекции состояния не рекомендуется применять препараты с высокой кардиотоксичностью – трициклические антидепрессанты и нейролептики. В клинические рекомендации включены алгоритмы лечения клапанных пороков сердца (аортальный стеноз, аортальная регургитация, митральная регургитация и др.) у пациентов с ХСН.

Расширены рекомендации в части медицинской реабилитации: включено санаторно-курортное лечение и уточнены показания и противопоказания для такого метода терапии. Так, согласно новым клиническим рекомендациям, всех пациентов с клинически стабильной ХСН следует включать в программы комплексной кардиореабилитации для снижения симптомов заболевания, повышения физической работоспособности.

Кроме того, в новых рекомендациях актуализирована информация по тяжелой сердечной недостаточности, для которой характерно сохранение симптоматики при максимальной терапии, прописаны показания к консультации пациента для решения вопросов пересадки сердца, имплантации вспомогательных устройств кровообращения.

Таким образом, хроническая сердечная недостаточность, которая часто возникает как осложнение различных сердечных заболеваний, имеет серьезные последствия для здоровья, связанные с высоким уровнем заболеваемости и смертности, а также приводит к значительному социально-экономическому бремени. Последние оценки показывают, что более 64 миллионов людей по всему миру страдают сердечной недостаточностью, и этот показатель продолжает расти. В целом проблема хронической сердечной недостаточности требует большей осведомленности и активного поиска симптомов у пациентов, а также обеспечения своевременной диагностики и эффективного лечения для предотвращения возможных осложнений.

 

Материалы подготовила: заведующая кардиологическим отделением №2 Карапетян Нара Зориковна, май 2025г.

 

Окунев, И. М. Хроническая и острая декомпенсированная сердечная недостаточность: актуальные вопросы / И. М. Окунев, А. М. Кочергина, В. В. Кашталап // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. – 2022. – С. 184–195.

Ларина, В. Н. Краткий обзор обновлений клинических рекомендаций по хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов 2021 года / В. Н. Ларина, И. К. Скиба, А. С. Скиба // Российский кардиологический журнал. – 2022. – № 27(2). – С. 4820. doi:10.15829/1560-4071-2022-4820

Ракишева, А. Г. Обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов по сердечной недостаточности 2023 года / А. Г. Ракишева, Р. Т. Куанышбекова // Российский кардиологический журнал. – 2024. – Т.  29, № 25. – С. 5841. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2024-5841. EDN: QCNIVC

Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2024 // Российский кардиологический журнал. – 2024. – № 29(11). – С. 6162.

Ускач, Т. М. Трансформация терапии хронической сердечной недостаточности в современных клинических рекомендациях / Т. М. Ускач // Поликлиника. – 2023. – № 5. – С. 11–14.

McDonagh, T. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности / T. McDonagh, М. Metra // Российский кардиологический журнал. – 2023. – Vol. 28(1). – Р. 5168. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5168