Уход за полостью рта пациента, находящегося на ИВЛ, как профилактика развития ИВЛ-ассоциированных пневмоний

Вентиляционно-ассоциированная пневмония (ВАП) после интубации трахеи является серьёзным инфекционным осложнением у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), частота возникновения которого составляет 8–28 %. Наличие интубационной трубки и ограниченное открывание рта приводят к осложнениям. Здоровая комменсальная микрофлора в полости рта препятствует колонизации респираторными патогенами, а плохая гигиена полости рта может повышать риск развития ВАП. ВАП повышает смертность на 24–50 %, увеличивает продолжительность пребывания в ОРИТ и расходы на здравоохранение. Поэтому профилактика, ранняя диагностика и соответствующее лечение ВАП имеют решающее значение.

Патогенез вентилятор-ассоциированной пневмонии включает три этапа:

1. колонизация верхних дыхательных путей и эндотрахеальной трубки патогенными микроорганизмами;
2. аспирация колонизированных выделений с потенциальными патогенами, поступающими из желудочно-кишечного тракта или ротоглотки, за пределы манжеты эндотрахеальной трубки;
3. нарушение защитных механизмов организма, включая кашлевой рефлекс и мукоцилиарный клиренс, вследствие искусственной вентиляции лёгких.

Существует множество исследований, посвященных взаимосвязи между уходом за полостью рта и пневмонией. Предполагается, что уход за полостью рта может снизить частоту возникновения пневмонии. Патогены, вызывающие пневмонию, могут находиться в зубном налете, пародонтальных карманах и слюне. Это позволяет предположить, что эти микроорганизмы колонизируют полость рта, прежде чем вызвать респираторную инфекцию. Комменсальные микроорганизмы полости рта оказывают антагонистическое действие на респираторные патогены. Кроме того, в полости рта здоровых людей присутствуют такие патогены, как синегнойная палочка и метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA), которые часто встречаются при ВБП. При ухудшении гигиены полости рта и возникновении дисбактериоза количество патогенов увеличивается.

Поскольку у пациентов, находящихся на интубации, нарушены естественные функции полости рта, такие как глотание, жевание и речь, уход за полостью рта является единственным эффективным методом снижения количества бактерий. Для снижения бактериальной нагрузки и поддержания бактериальной флоры, а также для предотвращения осложнений во время интубации необходим надлежащий уход за полостью рта как с точки зрения качества, так и с точки зрения частоты.

Учитывая научно установленную связь между бактериями в полости рта и патогенезом вентилятор-ассоциированной пневмонии, внедрение эффективных протоколов гигиены полости рта может повысить эффективность стратегий инфекционного контроля в отделениях интенсивной терапии за счёт снижения риска респираторных инфекций, уменьшения нагрузки на антимикробную терапию и, в конечном счёте, улучшения результатов лечения пациентов. Эти данные подтверждают необходимость включения ухода за полостью рта в стандартные протоколы профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Однако данный вид мероприятий общего ухода за больными имеет традиционно низкий приоритет у среднего медицинского персонала. Большинство сотрудников в отделениях реанимации хорошо информированы о необходимости ухода за полостью рта, но на практике выполняет эти мероприятия в полном объёме небольшой процент среднего медперсонала. Причины низкого приоритета мероприятий по уходу за полостью рта:

1. манипуляции ухода традиционно выполняются по остаточному принципу;
2. обычно занимают много времени;
3. ограниченна возможность использования специальных приспособлений.

Кроме того, как правило, отсутствуют локальные протоколы и обучающие программы, в которых бы чётко был прописан порядок мероприятий по уходу за полостью рта.

С целью максимальной эффективности проведения ухода были разработаны отдельные критерии обработки полости рта, включающие в себя определенные мероприятия:

1. проведение постоянной аспирации содержимого надманжеточного пространства для устранения застойных явлений;
2. учащение обработки полости рта до 4 раз в сутки с применением антисептических растворов (хлоргексидин) и специальных наборов для санации полости рта (Oral Care);
3. обработка собственно полости рта и зубов по общим стандартам по уходу за полостью рта с использованием гелей, зубных паст и мягких щеток;
4. обязательная аспирация содержимого полости рта по завершении обработки;
5. завершение процедуры санацией трахеи.

Заключение: Регулярные гигиенические процедуры у тяжелобольных являются обязательными в процессе лечении, они создают комфортные условия для пациента, снижают риск развития заболеваний полости рта и ВАП, повышают общую сопротивляемость организма к патогенной микрофлоре.