Рентгенэндоваскулярная хирургия в кардиологии

Вам поставили диагноз «Ишемическая болезнь сердца (ИБС)»…

Ишемическая болезнь сердца – заболевание, основной причиной которой является атеросклероз коронарных артерий, которое сопровождается повреждением внутренней стенки сосудов с высвобождением свободных кислородных радикалов, образованием и разрывом атеросклеротических бляшек, что, в конечном счете, ведет к образованию сгустков крови – тромбов, с частичным или полным перекрытием коронарных артерий и различным осложнениям. Следствием ИБС может быть внезапная смерть.

Какие бывают формы ИБС?

Заболевание проявляется множеством клинических форм:

• хроническая стабильная стенокардия – сопровождается развитием описанных выше типичных симптомов при возрастании физической или психоэмоциональной нагрузки;
• нестабильная (прогрессирующая) стенокардия;
• бессимптомная ИБС (немая, безболевая) - эпизоды ишемии миокарда развивающиеся в отсутствие дискомфорта или боли, как правило выявляется с помощью инструментальных методов исследования (амбулаторное холтеровское мониторирование, электрокардиограмма или нагрузочная проба). Учитывая важность стенокардии как физиологического сигнала тревоги, бессимптомный характер ишемии является отрицательным фактором;
• вазоспастическая стенокардия (вариант Принцметала) - доставка кислорода к миокарду сокращается вследствие интенсивного вазоспазма (сокращения стенки сосуда), что и вызывает стенокардию, часто развивается в покое, поскольку причиной ишемии является выраженное снижение доставки кислорода, а не повышение потребности сердца в нем;
• синдром «Х» - состояние с типичными симптомами стенокардии, при отсутствии признаков значимого сужения (стеноза) крупных коронарных артерий. Чаще встречается у женщин и связана с неадекватным расширением (дилатацией) мелких, невидимых глазом, коронарных артерий в периоды возрастания потребности миокарда в кислороде вследствие нарушения функции внутренней стенки сосуда. Прогноз более благоприятный чем у пациентов с явными поражениями артерий сердца атеросклеротическими бляшками.
• инфаркт миокарда;
• хроническая сердечная недостаточность;

Почему возникает  заболевание.

Существует ряд факторов риска развития атеросклероза и ИБС, наиболее важные из которых - артериальная гипертензия, нарушение жирового обмена, курение, сахарный диабет, мужской пол и наследственная предрасположенность.

Почему возникает боль в сердце?

В норме повышение потребности мышцы сердца в кислороде при нагрузке, приводящей к увеличению частоты сердечных сокращений, расту артериального давления и усилению сократительной активности миокарда, уравновешивается увеличением кровотока. При сужении атеросклеротической бляшкой коронарной артерии происходит снижение кровотока, которого становится недостаточно для питания миокарда особенно под влиянием физической или в условиях стресса.

Сужение просвета сосуда атеросклеротической бляшкой

К дополнительному снижению кровотока также приводит неадекватный спазм (сокращение) атеросклеротически изменённой стенки сосуда в ответ на внешнее раздражение. В условиях недостаточного кровоснабжения (ишемии) происходит накопление специфических «продуктов жизнедеятельности» клеток сердца, которые активируют болевые рецепторы и вызывают развитие стенокардии.

Чем может сопровождаться болевой приступ?

Во время болевого приступа возможны учащение сердцебиения (тахикардия), потливость, тошнота вплоть до рвоты, одышка, нарушение сердцебиения. После разрешения приступа симптомы стенокардии полностью исчезают.

Мне предложили диагностическую коронарографию…

Предлагаемая Вам современная методика диагностической коронарографии позволяет оценить характер и степень поражения сосудов сердца и определиться с дальнейшей тактикой лечения. При возможности, последующее проведение ангиопластики и стентирования позволяет восстановить проходимость поражённого сосуда и восстановить кровоснабжение в максимально короткие сроки.

До лечения

После лечения

Несмотря на внешне кажущуюся простоту важно помнить, что данная процедура является инвазивным вмешательством во внутреннюю среду организма и существуют строгие показания для её проведения. Рекомендовать проведение диагностической коронарографии может только специалист (терапевт, кардиолог), после предварительного обследования и выставления диагноза.

Ангиографический комплекс Innova 3100-IQ

Для выполнения коронарографии Вам необходимо госпитализироваться в кардиологическое отделение УЗ ГК БСМП не менее чем за сутки. При себе желательно иметь все результаты (не только касаемо основного заболевания) проведенных ранее обследований в других медицинских учреждениях и, если имеются, консультативные заключения сторонних специалистов. После госпитализации, Вам будет составлен индивидуальный план предварительного обследования, который включает в себя:

• Общий анализ крови (из пальца);
• Определение группы крови;
• Коагулограмма (определение свёртывающей способности крови);
• Общий анализ мочи;
• Биохимический анализ крови;
• Электрокардиография;
• УЗИ сердца;
• Эзофагогастродуоденоскапия (ФГДС) – оценка состояния слизистой желудка.

Кроме того, Вас осмотрят специалисты ангиографического кабинета – врач анестезиолог-реаниматолог, который будет непосредственно следить за Вашим состоянием и контролировать параметры жизнедеятельности во время проведения вмешательства, и врач рентгеноэндоваскулярный хирург, который  будет проводить процедуру. После осмотра, анализа предварительного обследования и принесенных вами консультативных заключений возможно потребуется проведение дополнительных обследований и консультации других специалистов клиники, что может повлечь отсрочку в проведении диагностической коронарографии.

В день проведения коронарографии с утра необходимо принять все постоянно принимаемые лекарства, запив их небольшим количеством воды. В этот день, до проведения процедуры, запрещается приём какой бы то ни было пищи.

Если в результате проведения коронарографии не будет принято решения о дальнейшем интервенционном либо оперативном лечении то Вы будете выписаны на следующий день (при отсутствии осложнений). В ином случае, для определения дальнейшей тактики лечения может потребоваться проведение дополнительных обследований и консультаций.

В случае принятия решения о проведении ангиопластики и стентирования после диагностической коронарографии вам необходимо будет находиться в кардиологическом отделении в течение последующих не менее трех суток, где вам будут давать специальные препараты, которые снижают риск последующей миниинвазивной операции на сосудах сердца.  

После проведения ангиопластики и стентирования пациент переводится в отделение реанимации для динамического наблюдения за ЭКГ, показателями крови и местом пункции. В артерии в течение нескольких часов остаётся интрадьюсер, который затем удаляется врачом. Накладывается давящая повязка на место пункции. В это время обязателен постельный режим и не разрешается сгибать ногу (если пунктировалась бедренная артерия). Есть и пить можно сразу после процедуры. В некоторых случаях, при наличии условий, пункционное отверстие может быть закрыто специальными устройствами, после чего снижается риск возникновения осложнений в месте пункции, а также время постельного режима. На следующий день пациента переводят в палату, снимают повязку и возможна выписка.

В чём заключается процедура диагностической коронарографии, ангиопластики и стентирования коронарных артерий?

Общий вид положения пациента в операционной

Открыто место пункции

Проведение местной анестезии. На этапе местной анестезии может быть чувство распирания в месте пункции

Проведение пункции (прокола) бедренной артерии специальной иглой - без разреза

Затем по игле в сосуд проводится специальная гибкая струна, которая затем служит проводником для заведения инструментов

Далее по проводнику устанавливается интрадьюсер

Интрадьюсер – это специальный катетер для заведения устройств к сосудам сердца

По проводнику через интрадьюсер проводятся специальные катетеры к сосудам сердца, через которые вводится контрастное вещество (препарат, который виден под рентгеновским излучением)

Общий вид положения пациента в операционной во время проведения процедуры коронарографии

Инструменты

Общий вид положения пациента в операционной на этапе обработки операционного поля

Открыто место пункции

Проведение местной анестезии. На этапе местной анестезии может быть чувство распирания в месте пункции

Проведение пункции (прокола) лучевой артерии специальной иглой - без разреза

Затем по игле в сосуд проводится специальная гибкая струна, которая затем служит проводником для заведения инструментов

Далее по проводнику устанавливается интрадьюсер

Интрадьюсер – это специальный катетер для заведения устройств к сосудам сердца

По проводнику через интрадьюсер проводятся специальные катетеры к сосудам сердца, через которые вводится контрастное вещество (препарат, который виден под рентгеновским излучением)

Инструменты

Диагностическая коронарография, а в последующем, при необходимости, ангиопластика и стентирование делаются через маленький разрез или прокол. Через этот прокол хирург вводит  в артерию специальный интрадъюсер в виде тонкой трубочки с клапаном на конце, который позволяет многократно вводить в сосуды различный инструментарий. Данная процедура безболезненна, так как внутренняя стенка сосудов не имеет нервных окончаний.

Перед введением катетера кожа в месте введения бреется, обрабатывается антисептиком и обезболивается анестетиком. Для доступа чаще всего используются бедренные артерии (паховая область), либо артерии верхних конечностей (подмышечные, плечевые, лучевые). Через интрадъюсер, под контролем рентгена, вводится проводник со специальным покрытием, по которому к сосудам сердца подводится диагностический катетер, через который в коронарные артерии вводится контрастное вещество и при помощи рентгена выполняются съемки. 

При наличии сужений, либо полного закрытия участка коронарной артерии врачом решается вопрос о возможности проведения баллонной ангиопластики и стентирования. Множественный характер поражения, протяжённые сужения, мелкий диаметр сосуда, критические сужения в области деления сосудов и некоторые другие состояния при которых риск проведения малоинвазивных процедур может оказаться выше, чем ожидаемый эффект решает вопрос в пользу аортокоронарного шунтирования – операции на открытом сердце.

При принятии решения о проведении ангиопластики и стентирования, а в некоторых случаях и прямого стентирования за зону поражения через установленный в устье коронарной артерии катетер проводится сверхтонкий металлический проводник диаметром 0,4мм. По нему в зону сужения заводится баллончик 2-4 мм в диаметре, который при раздутии восстанавливает просвет сосуда. В связи с тем, что поражённая атеросклеротическим процессом стенка артерии неспособна самостоятельно поддерживать исходный диаметр после баллонной ангиопластики возникает необходимость установки стента.

Стент – цилиндрическая конструкция из металла, в которой при помощи лазера вырезаны ячейки особой формы для поддержания внутреннего просвета сосуда. Обычный металлический стент покрывается изнутри сосудистым эпителием (клетки, которыми выстлана внутренняя поверхность сосуда) в течении 6-12 месяцев. Для поражений, связанных с высоким риском развития повторного сужения (рестеноза) разработаны стенты со специальным покрытием, которые снижают скорость покрытия стента сосудистым эпителием до года.

Стент

Коронарный стент находится в сложенном состоянии и завальцован на баллоне, подобном тому, которым выполняется ангиопластика. После проведения в зону бляшки баллон со стентом расширяется до нормального диаметра сосуда, и стент прижимается к его стенкам. Имплантированный стент остается в сосуде постоянно, форму свою больше никогда не меняет, сохраняя просвет сосуда открытым.

Каковы преимущества и осложнения от процедуры?

Преимущества:

• по сравнению с аортокоронарным шунтированием операция баллонной ангиопластики и стентирования является малоинвазивной, и в ряде случаев менее дорогостоящей;
• процедура проводится под местной анестезией и в большинстве случаев не требует общего наркоза;
• не требует разреза с проникновением в полости организма, как при аортокоронарном шунтировании, после процедуры на коже в области пункции остаётся небольшой след размером несколько миллиметров;
• не требует длительного восстановительного периода, возврат к нормальной жизни происходит уже примерно через сутки.

Осложнения:

• Нарушение ритма сердца.
• Аллергическая реакция на контраст.
• Кровотечение в месте пункции.
• Развитие аневризмы стенки артерии в месте пункции, требующей хирургического лечения.
• Тромбоз коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда.
• Инфицирование места пункции.

После процедуры

Как правило, после успешно проведённой процедуры отмечается значительное улучшение самочувствия с исчезновением приступов стенокардии, что ведёт к отмене части назначенных препаратов (например нитраты), однако в течение года необходимо принимать препараты снижающие свёртывающую способность крови.