Возможности метода компьютерной томографии при диагностике острого аппендицита

Аппендицит, или воспаление червеобразного отростка, является одной из наиболее частых острых хирургических патологий. Быстрая и точная диагностика данного состояния играет ключевую роль в предотвращении осложнений. Вопрос о том, насколько эффективно компьютерная томография (КТ) может выявить аппендицит, актуален как для врачей, так и для пациентов.

Предполагают, что в основе развития аппендицита лежит обструкция аппендикулярного просвета, как правило, гиперплазированной лимфоидной тканью, в ряде случаев – фекалитом, инородным телом, опухолью и даже паразитом. Обструкция ведет к растяжению, избыточному бактериальному росту, ишемии, воспалению. Аппендикс расположен на заднемедиальной стенке слепой кишки, приблизительно на 3 см ниже илеоцекального клапана. Длина его в среднем 7-10 см, однако описаны случаи и до 40 см. Диаметр аппендикса не превышает 1 см. У него есть мышечная стенка, слизистая оболочка, покрыт он брюшиной и соединяется с просветом слепой кишки, из-за чего в этот отросток попадает всё, что содержится в толстом кишечнике. Значительное развитие лимфатического аппарата в виде многочисленных лимфатических фолликулов в стенке определяет функцию аппендикса: он – часть иммунокомпетентной системы, участвует в продукции иммуноглобулинов. Отросток очень богат нервными элементами (имеет 4 хорошо развитых нервных сплетения). Расположение его в брюшной полости весьма вариабельно, что может отражаться на проявлениях и течении болезни.

 Также различают подпечёночное расположение аппендикса (2-5% случаев) и левосторонне расположение аппендикса, обусловленное обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. В редких случаях он может оказаться в левом подреберье, а иногда даже в противоположном месте – левой подвздошной области. Это бывает при обратном расположении внутренних органов.

 

 

 

КТ-визуализация аппендикса в норме

Нормальный червеобразный отросток представляет собой тонкую трубчатую структуру, которая интимно связана с основанием слепой кишки. Может быть спавшаяся. Может быть заполнена жидкостью или газом. Наличие газа в просвете аппендикса весьма характерно для нормального отростка и практически исключает воспалительный процесс. Стенка аппендикса в норме тонкая, диаметр не превышает 6мм. Окружающая клетчатка без патологических изменений.

Острый аппендицит характеризуется определенным симптомокомплексом, который претерпевает соответствующие изменения по мере развития воспалительного процесса:

• Боль в эпигастрии или области пупка, сопровождающуюся кратковременной тошнотой, рвотой, анорексией. Через несколько часов боль смещается в правый нижний квадрант живота. Боль усиливается при кашле и движении.
• В первые часы заболевания у 30–40 % больных может наблюдаться одно-двукратная рвота, которая в этой стадии носит рефлекторный характер и редко, но бывает обильной и многократной.
• По мере прогрессирования воспалительного процесса в червеобразном отростке в связи с всасыванием из брюшной полости большого количества бактериальных токсинов постепенно нарастают симптомы системной воспалительной реакции: тахикардия, сухой обложенный язык. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом в формулебелой крови в сторону увеличения юных форм нейтрофилов, температура может быть от нормальных цифр до 38 ºС и выше при осложненных формах.

Многие вариации симптомов и признаков аппендицита встречаются у> 50% пациентов. Боль может не иметь локализованного характера, особенно у детей. Болезненность может быть диффузной или, в редких случаях, отсутствовать. Пальпаторная болезненность может иметь разлитой характер и в отдельных случаях отсутствовать; при наличии диареи необходимо заподозрить ретроцекальное расположение аппендикса. Дизурические явления также могут быть связаны с нетипичным расположением аппендикса.  В моче могут выявляться эритроциты или лейкоциты.

Сложность диагностики аппендицита в том, что червеобразный отросток является довольно мобильным органом,

и ряд симптомов заболевания прямо зависит от его конкретной локализации. Диагностика также может быть существенно затруднена не только за счет нехарактерной локализации болей, но и за счет того, что воспаленный аппендикс может прилежать к другим органам и вызывать их «контактное» воспаление и появление симптомов, соответствующих поражению этих органов. Поэтому клинические проявления будут различаться, что реально может затруднить диагностику. Диагноз аппендицита остается преимущественно клиническим. Избирательное и разумное использование визуализирующих методов исследования может снизить частоту необоснованных лапаротомий

Вопрос о том, насколько эффективно компьютерная томография (КТ) может выявить аппендицит, актуален как для врачей, так и для пациентов.

Роль КТ в диагностике аппендицита

Компьютерная томография стала одним из основных инструментов в диагностике пациентов с острым животом и, в частности при аппендиците, благодаря своей высокой точности и детализации изображений. КТ позволяет визуализировать не только сам воспаленный аппендикс, но и оценить состояние окружающих тканей, выявить возможные осложнения, такие как перфорация или наличие абсцесса.

Преимущества КТ

1. Высокая точность: КТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике аппендицита.

2. Расширенная визуализация: КТ позволяет оценить не только аппендикс, но и другие органы брюшной полости, что особенно важно при комплексной диагностике, когда симптомы могут быть неспецифичными и указывать на другие заболевания.

3. Быстрота выполнения: современные КТ-сканеры обеспечивают быстрое получение изображений, что особенно важно в экстренных ситуациях, когда необходима немедленная медицинская помощь.

4. Процедура проведения КТ не требует хирургического вмешательства и связана с минимальным дискомфортом для пациента.

5. Выявление наличия осложнений аппендицита (некроз, перфорация, формирование абсцесса, свищевого хода, флегмоны забрюшинного пространства, перитонит т.д.).

Ограничения КТ

Несмотря на большое количество преимуществ, КТ имеет и некоторые ограничения:

1. Ионизирующее излучение: КТ использует рентгеновское излучение и представляет собой риск, особенно при необходимости повторных исследований. Это важно учитывать при обследованиях детей и молодых пациентов.

2. Наличие у пациента противопоказаний к введению контрастного вещества пациенту (абсолютные: аллергическая реакция на введение йодсодержащих контрастных веществ в анамнезе, тиреотоксикоз; относительные: сахарный диабет, бронхиальная астма, поливалентная аллергия, серповидно-клеточная анемия, феохромацитома, гипертиреоз, почечная недостаточность, диабетическая нефропатия).

3. Стоимость и доступность: КТ может быть дороже и менее доступна в некоторых медицинских учреждениях по сравнению с другими методами диагностики, такими как ультразвуковое исследование (УЗИ).

Сравнение КТ с другими методами диагностики

Для диагностики аппендицита также применяются УЗИ и магнитно-резонансная томография (МРТ). Каждый из этих методов имеет свои особенности:

• УЗИ: отличается отсутствием ионизирующего излучения и большей доступностью. Однако его точность может зависеть от опыта специалиста и особенностей анатомии пациента. УЗИ может быть менее информативным при избыточной жировой ткани или наличии газов в кишечнике.
• Рентгенологическое исследование не является методом выбора для диагностики аппендицита.  На обзорной рентгенографии брюшной полости, могут быть обнаружены небольшое количество газа и мелкие уровни жидкости в терминальных петлях тонкой кишки, затемнение правой подвздошной области, обусловленное наличием жидкости в слепой и подвздошной кишках, отеком окружающих тканей, что может являться косвенными признаками деструктивного аппендицита.
• МРТ: не использует ионизирующее излучение и обеспечивает высокую детализацию изображений. Однако МРТ дороже и требует больше времени на проведение процедуры по сравнению с КТ.

Когда предпочтителен КТ

• Подозрение на осложненный аппендицит: когда есть признаки перфорации, формирования абсцесса, аппендикулярного инфильтрата. КТ предоставляет детальную информацию, необходимую для планирования оперативного вмешательства.
• Неоднозначные клинические признаки: при наличии симптомов, сходных с другими заболеваниями брюшной полости, КТ помогает в дифференциальной диагностике.
• Повышенная масса тела: у пациентов с избыточной массой тела визуализация аппендикса с помощью УЗИ может быть затруднена, что делает КТ предпочтительным методом.

КТ-признаками острого аппендицита при отсутствии перфорации являются:

• утолщение стенки аппендикса (2-6мм), расширение его просвета>6мм;
• в нативных изображениях стенка аппендикса более плотная, чем жидкость в его просвете;
• отмечается выраженное контрастное усиление стенки воспалённого аппендикса (симптом «мишени» или «кольца»);
• периаппендикулярная клетчатка облаковидно уплотнена, тяжиста;
• локальное утолщение стенки слепой кишки на уровне устья аппендикса в виде воронкообразного отёка в коронарной плоскости (симптом «головки стрелки»);
• может визуализироваться обызвествление в просвете апендикса (копролит), однако аппендоколит может быть случайной находкой и его выявление не означает наличие воспалительного процесса;
• у 60% пациентов имеются увеличенные перицекальные лимфоузлы.

Для постановки диагноза необходимо учитывать другие КТ-признаки в совокупности с клиническими данными.

 

КТ-признаки, позволяющие предположить перфоративный аппендицит, включают в себя истончение стенки аппендикса, наличие дефекта в накапливающей контраст стенке, периаппендикулярный абсцесс, и свободный газ.

 

Необходимо помнить, что имеет место такое состояние как воспаление культи червеобразного отростка, которое клинически проявляется как классический аппендицит и может быть пропущено, неправильно интерпретировано у пациентов с аппендэктомией в анамнезе.

Основные признаки воспаления культи аппендикса на КТ:

 

• диаметр культи превышает нормальные значения (обычно более 6–7 мм);
• стенки культи утолщены, интенсивно накапливают контрастное вещество;
• наличие воспалительных изменений в окружающей жировой клетчатке (тяжистость, инфильтрация);
• наличие плотных конкрементов (камней) внутри культи, которые могут индуцировать воспаление;
• наличие свободной жидкости в области культи, признаков перфорации (свободный воздух) или формирование абсцесса.

  Основные КТ-признаки аппендикулярного инфильтрата — это наличие инфильтрации в периаппендикулярной жировой ткани

 

Основные КТ-признаки периаппендикулярного абсцесса:

отмечается наличие отграниченного жидкостного скопления пераппендикулярно с усиливающейся при контрастирвании капсулой, может содержать включения газа в структуре.

Хотя КТ является боле чувствительным и точным методом исследования, обладает большей прогностической ценностью отрицательных результатов по сравнению с УЗИ, КТ и УЗИ дополняют друг друга. MPT может стать хорошей альтернативой КТ у пациентов с высоким риском нефропатии, обусловленной введением контрастных веществ, либо во время беременности.

 

Дифференциальный ряд включает:  

1. Заболевания мочеполовой системы:

• мочекаменная болезнь, опущение правой почки, острый пиелонефрит  - верификация методами  УЗИ , РКТ;
• воспаление яичников, разрыв (апоплексия) яичника, перекрут кисты яичника,  разрыв жёлтого тела, пиосальпинкс, внематочная беременность -  верификация методами УЗИ , МРТ, РКТ.

2. Дивертикулит:

• на КТ сканах визуализируется дивертикул вдоль стенки кишки с утолщенной стенкой, наружные контуры которой нечёткие, с наличием жидкостного содержимого в просвете;
• имеются воспалительные изменения окружающей клетчатки.

3. Аппендажит (воспаления жировых подвесков, расположенных вдоль толстой кишки, которое возникает из-за перекрута или тромбоза сосудов в отростке, что приводит к ишемии и некрозу жирового подвеска):

                                                                              на КТ-изображениях участок поражения жировой плотности, окруженный зоной воспалительных изменений, примыкающий к стенке толстой кишки с наличием гиперденсного «ободка» по периферии, обусловленного утолщением висцеральной брюшины, окружающей воспаленный жировой привесок.

 

 

 

 

 

4. Опухоль червеобразного отростка и слепой кишки:

• на КТ-изображениях визуализируется мягкотканное объемное образование, инфильтрирующее аппендикс/ слепую кишку, либо вызывающее его обструкцию,
• инфильтрация окружающих тканей обычно выражена в меньшей степени,
• может обусловливать дилатацию аппендикса без воспаления периаппендикулярных тканей.

5. Острые холецистит и панкреатит, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - верификация методами УЗИ , РКТ.

 

 

6. Острый мезентериальный тромбоз:

 

на КТ-изображениях признаки ишемии кишки, мурального некроза стенки кишки,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

дефекты контрастирования мезентериальных сосудов, воздух в просвете брыжеечных сосудов.

 7. Инвагинация кишки

На КТ-изображениях визуализация концентрических колец, представляющих собой канал и стенку инвагината, мезентериальный жир, сегмент кишки, в который проник инвагинат; проксимальнее инвагината обструкция с расширенными петлями кишки с депонированием газа и жидкостного кишечного содержимого с горизонтальными уровнями.

8. Заворот кишки

 

на КТ-изображениях симптом закручивания- конвергенция брыжеечных сосудов в ту сторону, в которую произошёл перекрут участка кишки

9. Острый мезаденит:

на КТ-изображениях визуализация увеличенных, сгруппированных лимфоузлов в брыжейке и в нижних отделах брюшной полости справа

10. Правосторонняя пневмония, инфаркт миокарда -верификация методами КТ, рентген, УЗИ, ЭКГ, лабораторная диагностика.

Заключение

Компьютерная томография является значимым инструментом в диагностике аппендицита, обеспечивая высокую точность и оперативность. Однако выбор метода диагностики должен основываться на индивидуальных особенностях пациента, наличии противопоказаний к исследованию и доступности оборудования. Важно, чтобы решение о проведении КТ принималось совместно с врачом, учитывая все возможные риски и преимущества. В конечном итоге, совокупность клинических данных и результатов современных методов визуализации, включая КТ, позволяет эффективно диагностировать аппендицит и своевременно назначать необходимое лечение, снижая риск осложнений и улучшая прогноз для пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ к публикации «Возможности метода КТ при диагностике аппендицита»

Учебное пособие «Компьютерная томография в диагностике острого аппендицита» Совцов С.А.

Учебное пособие «Атипичные формы и осложнения острого аппендицита» Т.Е. Иванова.

Учебное пособие «Острый аппендицит, осложнения острого аппендицита» Берещенко В.В.

Учебное пособие «Спиральная и многослойная компьютерная томография» М.Прокоп.

Учебное пособие «Клиника, диагностика и лечение патологических изменений сальниковых отростков толстой кишки» Тимофеев М.Е.

Журнал МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ 2019, том 23, «Мультиспиральная компьютерная томография в выявлении и дифференциальной диагностике острого аппендицита» Ростовцев М.В., Нуднов Н.В.  

Врач-рентгенолог (заведующий) рентгеновского отделения Л.И. Бусько